Ambulantni pregled pacienta. Ministrstvo za zdravje je potrdilo obliko elektronskega zdravstvenega kartona pacienta
Pri delu polikliničnega zdravnika je popolnost in pravilnost izpolnjevanja pacientove ambulantne kartice velikega pomena, saj je prav ona, ki služi kot dokaz na sodišču pri obravnavi civilnih in kazenskih zadev, osnova za izvajanje sodnomedicinske pregled, služi kot podlaga za plačilo opravljenih zdravstvenih storitev; obračun plačila, zdravstveni in ekonomski pregled, zdravstveno-ekonomski nadzor in preverjanje kakovosti zdravstvene oskrbe po pogodbi obveznega zdravstvenega zavarovanja.
Zvezni zakon št. 323-FZ z dne 21. novembra 2011 "O osnovah varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji" ne vsebuje koncepta medicinske dokumentacije. V Medicinski enciklopediji se medicinska dokumentacija razume kot sistem dokumentov uveljavljene oblike, namenjen evidentiranju podatkov o zdravstvenih, diagnostičnih, preventivnih, sanitarnih in higienskih in drugih ukrepih ter njihovemu posploševanju in analizi. Medicinska dokumentacija je lahko računovodska in poročevalska ter računovodska in obračunska. Zdravstvena dokumentacija vsebuje opis bolnikovega stanja, njegovo diagnozo, zdravljenje in diagnostična priporočila. Ambulantna kartica je morda osrednji primarni računovodski zdravstveni dokument. Dodatne zanimive informacije se odražajo v naših drugih člankih: "" in "".
Marca 2015 je začela veljati nova odredba, ki ureja enotne oblike zdravstvene dokumentacije, ki se uporabljajo v ambulantah, in postopek njihovega izpolnjevanja. To je pomemben korak k elektronskemu zdravstvenemu kartonu, saj se postavljajo enotni standardi za oblikovanje evidenc, ki bodo zagotavljali kontinuiteto med zdravstvenimi organizacijami. Govorimo o novi odredbi Ministrstva za zdravje Rusije z dne 15. decembra 2014 št. 834n "O odobritvi enotnih obrazcev medicinske dokumentacije, ki se uporablja ambulantno, in postopku za njihovo izpolnjevanje", ki je odobril: Obrazec št. 025 / y »Zdravstvena kartoteka pacienta, ki prejema zdravstveno oskrbo na ambulantni osnovi«, postopek izpolnjevanja registracijskega obrazca št. kupon za pacienta v ambulanti in postopek izpolnjevanja. Ta dokument opredeljuje, da je "Obrazec računa št. 025 / y" Zdravstveni karton pacienta, ki prejema zdravstveno oskrbo na ambulantni osnovi "(v nadaljnjem besedilu: kartica) glavni računovodski zdravstveni dokument zdravstvene organizacije (druge organizacije), ki zagotavlja zdravstveno ambulantno oskrbo odraslega prebivalstva (v nadaljnjem besedilu: zdravstvena organizacija). V primerjavi s trenutno preklicanim obrazcem za registracijo, ki je bil odobren z Odredbo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije z dne 22. novembra 2004 št. storitve (s spremembami in dopolnitvami)«, se je oblika zemljevida bistveno spremenila, postala je bolj smiselna, določene so točke in podtočke, ki jih je treba izpolniti. Prej je bila oblika številnih vpisov prepuščena zdravnikovi presoji. Poleg tega je postalo obvezno na predpisan način izpolniti posvetovanje zdravnikov specialistov, predstojnika oddelka, podatke o seji zdravniške komisije, obračunavanje rentgenske izpostavljenosti, postavitev diagnoze po ICD- 10, in postopek registracije spremljanja bolnikov.
V specializiranih zdravstvenih organizacijah ali njihovih strukturnih enotah po profilih: onkologija, ftiziologija, psihiatrija, psihiatrija-narkologija, dermatologija, zobozdravstvo in ortodontija ter številne druge izpolnjujejo svoje računovodske obrazce ambulantnih izkaznic. Na primer: obrazec št. 043-1 / y »Zdravstveni karton ortodontskega pacienta«, obrazec št. 030 / y »Kontrolni karton za ambulantno opazovanje«, odobren z istim ukazom, vpisnica št. 030-1 / y- 02 "Kartica ) pomoč", odobrena z Odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 420 z dne 31. decembra 2002, "Obrazec vložka v zdravstveno kartoteko ambulantnega (bolnišničnega) bolnika pri uporabi asistiranih reproduktivnih tehnologij «, odobren z odredbo Ministrstva za zdravje Rusije št. 107n z dne 30. avgusta 2012 itd.
Naslovna stran se izpolni v matičnem uradu, ko se pacient prvič obrne na zdravstveno organizacijo. Nadaljnjo evidenco vodi izključno zdravnik, zdravstveni delavci s srednjo zdravstveno izobrazbo, ki vodijo samostojni termin, izpolnjujejo register bolnikov, ki prejemajo zdravstveno oskrbo na ambulantni osnovi. Kartice državljanov, ki so upravičeni do nabora socialnih storitev, so označene s črko "L" (zraven številke kartice). Kartica odraža naravo poteka bolezni (poškodba, zastrupitev), pa tudi vse diagnostične in terapevtske ukrepe, ki jih izvaja lečeči zdravnik, ki so zabeleženi v njihovem zaporedju. Kartica se izpolni za vsak obisk pacienta. Izvaja se z izpolnjevanjem ustreznih razdelkov. Vpisi so narejeni v ruščini, urejeno, brez okrajšav, vsi potrebni popravki se opravijo takoj, kar potrdi podpis zdravnika, ki izpolni kartico. Imena zdravil je dovoljeno zapisovati v latinščini.
Pri izpolnjevanju naslovne strani se uporabljajo identifikacijski dokumenti, in sicer: za državljane Rusije - potni list državljana Ruske federacije, za mornarja trgovske ladje - osebna izkaznica mornarja, za vojaka Ruske federacije - osebna izkaznica vojaka Ruske federacije, za tujega državljana - potni list ali drug dokument, ki potrjuje identiteto v skladu z mednarodno pogodbo Ruske federacije, za begunca - potrdilo o obravnavi prošnje ali begunca potrdilo, za osebe brez državljanstva - dovoljenje za začasno prebivanje, dovoljenje za prebivanje, dokumenti, priznani kot osebne izkaznice osebe brez državljanstva v skladu z mednarodnimi pogodbami Ruske federacije.
Kraj dela in položaj se navede glede na pacienta.
Izpolnjevanje preostalih postavk običajno ni težko, ker obstajajo besedilni namigi o njihovem namenu.
Elektronski zdravstveni karton je zasnovan tako, da omogoča interakcijo med specialisti in zdravstvenimi organizacijami, zagotavlja kontinuiteto pregledov in zdravljenja ter omogoča izmenjavo izkušenj. Trenutno poteka pilotni projekt za razvoj in testiranje. Status elektronskega zdravstvenega kartona kot enotnega dokumenta še ni urejen z zakonom. Papirnati dokumenti se uporabljajo pri upravljanju z dokumenti.
Nova elektronska storitev je zasnovana tako, da zagotavlja rutinsko (vključno arhivsko) shranjevanje in zagotavljanje pooblaščenim uporabnikom, programskim storitvam in aplikacijam operativni dostop do standardiziranih elektronskih zdravstvenih dokumentov in informacij kot dela integriranega elektronskega zdravstvenega kartona.
V integrirani elektronski zdravstveni kartoteki se zbirajo zdravstveni podatki, ki jih prejmejo od zdravstvenih organizacij vseh ravni in jih te organizacije posredujejo za shranjevanje v njem.
Viri podatkov za integrirani elektronski zdravstveni karton so zdravstveno informacijski sistemi integriranega elektronskega zdravstvenega kartona zdravstvenih organizacij, ki podpirajo vodenje elektronske zdravstvene kartoteke pacienta, ki vsebuje personalizirane demografske podatke in podatke o zdravju občana, načrtih zdravljenja, predpise in rezultate zdravstvenih, diagnostičnih, preventivnih, rehabilitacijskih, sanitarno-higienskih in drugih ukrepov.
Integrirani elektronski zdravstveni karton vsebuje poleg zdravstvenih dokumentov celostno zgodovino pacientovega življenja, vključno z demografskimi in vitalnimi podatki, podatki o obiskih, hospitalizacijah, operativnih posegih, cepljenjih, družbeno pomembnih boleznih, invalidnosti in druge urejene podatke.
Zaradi zagotavljanja zaščite osebnih podatkov pred nepooblaščenim dostopom in celovitosti posredovanih podatkov dokumenti kot del integriranega elektronskega zdravstvenega kartona vsebujejo elektronski podpis zdravstvenega delavca in/ali (odvisno od predpisov) zdravstvene organizacije. ki je zagotovil zdravstveni dokument za uporabo kot del integriranega elektronskega zdravstvenega zapisa.
Uporabniki sistema so:
- zdravstvene organizacije, zdravnik (vključno z zdravniki zasebne prakse) in drugi zdravstveni delavci, ki so dolžni spoštovati zdravniško skrivnost in uporabljati zdravstvene podatke iz integriranega elektronskega zdravstvenega kartona za namene diagnosticiranja, zdravljenja ali preprečevanja pacienta (predmet integrirane elektronske zdravstvene zapis);
- subjekti integriranega elektronskega zdravstvenega kartona, ki imajo dostop samo do svojega integriranega elektronskega zdravstvenega kartona;
- druge osebe in organizacije, ki se jim lahko za namene znanstvenega ali izobraževalnega dela, analize ali načrtovanja zdravstvene dejavnosti posredujejo razosebljeni ali zbirni podatki.
Identifikacija in avtentikacija uporabnikov informacijskega sistema se izvaja s pomočjo kvalificiranega elektronskega podpisa, ki deluje v okviru Skupnega prostora zaupanja. Informacije v tem razdelku so vzete s spletne strani Ministrstva za zdravje Ruske federacije.
Zakonodajalec ne ureja posebne vsebine posamezne zdravstvene kartoteke. Biti morajo dosledni, logični in premišljeni. Da bi se izognili "pritožbam" nadzornih organov, so pritožbe pacienta prikazane najbolj popolno, z uporabo vseh značilnosti, podrobno je opisan potek bolezni od trenutka njihovega pojava do obiska, značilnosti življenja, ki prispevajo na bolezen, splošno stanje bolnika in še posebej previdno - stanje na območju bolezni. Diagnoza je postavljena v skladu z Mednarodno klasifikacijo bolezni (ICD-10), navedeni so njeni zapleti in sočasne bolezni. Evidentirani so termini (pregledi, posvetovanja), zdravila, fizioterapija, zapisana je izdaja potrdila o nezmožnosti za delo, potrdil in prednostnih receptov. Pregled in zdravljenje morata biti v skladu s standardi za zagotavljanje zdravstvene oskrbe za to bolezen, ki jih je odobrilo Ministrstvo za zdravje Ruske federacije v skladu s čl. 37 Zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 št. 323-FZ "O osnovah varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji", klinična priporočila (protokoli zdravljenja) o zagotavljanju zdravstvene oskrbe, ki jih je razvil in odobril zdravstveni delavec ne. -profitne organizacije (del 2 člena 76 Zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 št. 323-FZ "O osnovah varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji"), izpolnjujejo merila kakovosti za izpolnjevanje odobrene medicinske dokumentacije z odredbo Ministrstva za zdravje Ruske federacije z dne 7. julija 2015 št. 422an "O odobritvi meril za ocenjevanje kakovosti zdravstvene pomoči" ( S 1. julijem 2017 veljajo nova merila za ocenjevanje kakovosti zdravstvene oskrbe, ki jih potrdi Odredba Ministrstva za zdravje Rusije z dne 15. julija 2016 št. 520n . Več o tem preberite v članku " »
Namreč: vse rubrike, ki jih predvideva ambulantna izkaznica, je treba izpolniti kot ločen dokument, vsebovati morajo podatke o razpoložljivosti informiranih prostovoljnih privolitev v zdravstvene posege, pa tudi o zavrnitvah le-teh, podatke o načrtu pregleda in zdravljenja pacienta, ob upoštevanju klinične diagnoze, bolnikovega stanja, značilnosti poteka bolezni, prisotnosti sočasnih bolezni, zapletov bolezni ter rezultatov diagnostike in zdravljenja na podlagi standardov zdravstvene oskrbe, postopki za zagotavljanje zdravstvene oskrbe, klinična priporočila (protokoli zdravljenja), informacije o predpisovanju in predpisovanju zdravil po ustaljenem postopku ( Odredba Ministrstva za zdravje Rusije z dne 20. decembra 2012 št. 1175n "O odobritvi postopka za predpisovanje in predpisovanje zdravil ter obrazcev recepturnih obrazcev za zdravila, postopek izdaje teh obrazcev, njihovo knjigovodstvo in hrambo«) itd.
Pri ponavljajočih se obiskih bolnika dinamiko poteka bolezni opišemo v enakem vrstnem redu, pri čemer posebej poudarimo njene spremembe v primerjavi s prejšnjim obiskom. V ambulantni kartici se sestavijo epikrize mejnikov, vnesejo se posvetovanja predstojnika oddelka, sklepi zdravniške komisije, na primer pri predpisovanju zdravil za medicinsko uporabo in uporabi medicinskih pripomočkov po sklepu zdravniške komisije zdravstvene organizacije ( klavzula 4.7 "Postopek za ustanovitev in delovanje zdravniške komisije zdravniške organizacije", odobrena odredba Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Rusije z dne 5. maja 2012 št. 502n), so podane informacije o pregledu začasne invalidnosti, dispanzersko opazovanje, informacije o hospitalizacijah in ambulantno opravljenih kirurških posegih, o odmerkih sevanja, prejetih pri rentgenskem pregledu itd.
Postavka 35 služi za zapis epikrize. Opozoriti je treba, da se izda v primeru odhoda iz storitvenega območja zdravstvene organizacije ali v primeru smrti (posthumna epikriza).
V primeru odvzema se drugi izvod epikrize pošlje zdravstveni organizaciji na kraju zdravstvenega opazovanja pacienta ali pa se izroči bolniku.
V primeru smrti bolnika se sestavi obsmrtna epikriza, ki odraža vse bolezni, poškodbe, operacije in posmrtno končno rubrificirano (razdeljeno na odseke) diagnozo; navedena je serija, številka in datum izdaje vpisnega obrazca "zdravniško smrtno potrdilo" ter vsi vzroki smrti, ki so v njem zabeleženi.
Vsi podatki v ambulantni kartici so zdravniška skrivnost. to pomeni, da njihovo razkritje ni dovoljeno, tudi po smrti osebe, na podlagi 1., 2. člena 13. člena Zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 št. 323-FZ "O osnovah varovanja zdravja Državljani Ruske federacije". Že samo dejstvo, da ste kontaktirali kliniko, se nanaša tudi na zdravniško zaupnost. V četrtem delu zgornjega člena so navedene kategorije oseb, ki se jim posredujejo podatki iz zdravstvene dokumentacije brez privolitve pacienta. Pri tem velja poudariti, da delodajalci, odvetniki, notarji nimajo pravice prejemati teh podatkov brez privolitve pacienta. Več o tem si preberite v drugem članku FAKULTETE ZA MEDICINSKO PRAVO "".
4. del čl. 22 zveznega zakona z dne 21. novembra 2011 št. 323-FZ "O osnovah varovanja zdravja državljanov v Ruski federaciji" je določeno, da ima pacient ali njegov zakoniti zastopnik pravico, da se neposredno seznani z medicinsko dokumentacijo, ki odraža njegovo zdravstveno stanje, na način, ki ga določijo pooblaščeni organi zveznega izvršnega organa, in na podlagi te dokumentacije prejema nasvete drugih strokovnjakov.
Pacient ali njegov zakoniti zastopnik ima pravico na podlagi pisne vloge prejeti zdravstvene dokumente, ki odražajo zdravstveno stanje, njihove kopije in izpiske iz zdravstvenih dokumentov. Podlago, postopek in pogoje za predložitev zdravstvenih dokumentov (njihovih kopij) in izvlečkov iz njih določi pooblaščeni zvezni izvršilni organ (5. del člena 22 Zveznega zakona št. 323 "O osnovah varovanja zdravja državljani Ruske federacije"). Predpisani postopek za posredovanje pacientu zdravstvene dokumentacije še ni odobren. Zakonodajalec ni ugotovil razlogov za zavrnitev ali neizdajanje zdravstvenih dokumentov pacientu. Tako je zdravstvena organizacija dolžna pacientu oziroma njegovemu zakonitemu zastopniku posredovati v pregled zdravstvene dokumente. Pacientu v pisni vlogi ni treba pojasnjevati namena, za katerega mora pridobiti zdravstveno dokumentacijo. Zakon ne predvideva pobiranja pristojbin za izdelavo kopij medicinske dokumentacije, prijava za izdajo dokumentov mora biti vpisana v register vhodne dokumentacije, kopije dokumentov, ki jih prejme vlagatelj, pa v register odhodne dokumentacije. . Do danes postopek za pridobitev originalne ambulantne kartice ni predviden.
V zakonodaji je zakoniti zastopnik pacienta, ki je bil razglašen za poslovno nesposobnega (zaradi duševne motnje), njegov skrbnik; priznan za omejeno poslovno sposobnost - njegov zaupnik (členi 29, 30 Civilnega zakonika Ruske federacije). Zakoniti zastopniki mladoletnih bolnikov so njihovi starši, skrbniki, skrbniki. Druge osebe lahko pridobijo zdravstveno kartoteko na podlagi pacientovega pooblastila. Na podlagi načela razumnosti bi moral biti rok do 10 dni, po analogiji z zakonom določenim za izpolnitev individualnih zahtev potrošnika. Kršitev pacientove pravice v obliki nezakonite zavrnitve ali neposredovanja zdravstvenih dokumentov pacientu lahko povzroči ne le upravno, temveč tudi kazensko odgovornost uradnikov. Člen 5.39 Zakonika o upravnih prekrških Ruske federacije določa odgovornost za nezakonito zavrnitev predložitve dokumentov, gradiva, ki vplivajo na njegove pravice in interese državljanu na predpisan način, ali za nepravočasno predložitev takih dokumentov, gradiva v obliki globe. Govorimo lahko tudi o kazenski odgovornosti na podlagi člena 140 Kazenskega zakonika Ruske federacije za nezakonito zavrnitev uradne osebe, da predloži dokumente in gradiva, zbrane na predpisan način, ki neposredno vplivajo na pravice in svoboščine državljana ali za posredovanje nepopolnih ali zavestno napačnih informacij državljanu, če so ta dejanja škodovala pravicam in zakonitim interesom državljanov
Ker gre za primarno medicinsko dokumentacijo, ki potrjuje dejstva in dogodke, ki so s pravnega vidika pomembna, veljavna zakonodaja predvideva upravno in kazensko odgovornost v naslednjih primerih:
- kršitev pravil za shranjevanje, pridobivanje, računovodstvo ali uporabo arhivskih dokumentov, razen v primerih, določenih v členu 13.25 tega zakonika (člen 13.20 Zakonika o upravnih prekrških Ruske federacije);
- uradno ponarejanje: vnašanje uradne osebe v uradne dokumente zavestno lažnih podatkov, pa tudi vnos popravkov v te dokumente, ki izkrivljajo njihovo dejansko vsebino, če so ta dejanja storjena iz plačanstvenega ali drugega osebnega interesa (če ni znakov). kaznivega dejanja iz prvega dela člena 292.1 tega zakonika) (člen 292 Kazenskega zakonika Ruske federacije);
- krajo, uničenje, poškodovanje ali prikrivanje uradnih dokumentov, žigov ali pečatov, storjeno iz plačaniškega ali drugega osebnega interesa (1. del 325. člena Kazenskega zakonika Ruske federacije);
- ponarejanje dokazov v civilni zadevi s strani osebe, ki sodeluje v zadevi, ali njenega zastopnika (člen 303 Kazenskega zakonika Ruske federacije).
Tudi nepravilno izpolnjevanje ambulantne kartice lahko nadzorni organ v skladu s členoma 14.1 ali 19.20 Zakonika o upravnih prekrških Ruske federacije označi kot kršitev licenčnih zahtev pri izvajanju zdravstvenih dejavnosti.
- Naša elektronska kartica, če že obstaja, ni v javni domeni celotne radovedne javnosti. Zdravniška skrivnost in bo ostala in bo ostala. Na internetu vam ni treba vnašati svojega imena, to na srečo ne bo dalo ničesar.
- Če pa želite videti vso korespondenco med vašim stanjem, prejetimi storitvami in tem, kar je napisano na kartici, morate iti na kliniko, na katero smo vezani. In tam se pogovoriti z okrožjem in lečečim zdravnikom. Povedal vam bo, v kateri fazi je razvoj zemljevida. In verjetno bo prikazal e strani na zaslonu monitorja.
Če obstaja taka potreba, potem morate vzeti kupon za sestanek pri lokalnem terapevtu in že na recepciji izrazite željo, da vidite, lahko greste do glavne medicinske sestre (hitreje boste prišli do nje kot do zdravnika ) s tako zahtevo - ne bodo zavrnili. Toda v elektronskem zemljevidu bo enako, isti podatki kot na papirni karti.
Elektronska izkaznica ni dokument, ki bi ga pacient lahko videl v javnosti, dokler se elektronski sistem ne prilagodi. Vsi zdravniki še nimajo računalnikov v svojih ordinacijah, ni terminalov za elektronsko polico, zdravniki pa ščitijo bolezni pred bolnikom samim. Navadne kartice ne dajo v roke, elektronske kartice pa ne dajo zdaj, še toliko bolj. Dokler se ne odločijo, kako bodo šifrirali podatke, ki jih bolniku ni treba videti.
In najbolj zanimivo je, da mora pacient sam zbirati podatke za elektronsko kartico. To pomeni, da ne bo več kartica, ki je shranjena v ambulanti.
To pomeni, da zdravniki na svojih računalnikih vidijo vse bolezni bolnika, kako je bil bolan, kje se je zdravil. Pacient lahko vidi le imena bolezni.
Zdravniki so proti temu, da bi pacienti videli "sivo kuhinjo"; delo zdravnikov in zdravnikov je proti strahu bolnika s strašnimi imeni bolezni.
Lahko pa poskusite obiskati terapevta v ordinaciji, če se strinja, da vam natisne vašo zdravstveno anamnezo.
Če sem iskren, sploh nisem vedel, da obstaja tako nova priložnost za ogled vašega elektronskega zdravstvenega kartona. Izkazalo se je, da vas lečeči zdravnik nima pravice zavrniti in vam mora na vašo prvo zahtevo brez kakršnih koli vprašanj prenesti podatke o vas o vašem zdravstvenem stanju na vaš USB bliskovni pogon ali prenosni trdi disk .
Moj sorodnik dela v eni od bolnišnic kot programer. Prav on je začel uvajati, kot pravilno piše Tew, ta informacijski program Samsonquot ;. Vse sem ga vprašal.) To je tako poseben program po vsej Rusiji. Zdravniki v ta program vnesejo vse podatke o pacientih v računalnik. In v Moskvi, na primer, lahko pridejo in takoj preberejo vse in dajo nasvete ali pripombe. Pravi tudi, da zdravniki vseeno vodijo zdravstveno kartoteko na roko, ker je več zaupanja. Nobenemu od pacientov se ne pokaže elektronskih zdravstvenih kartotek, pacienti pa o teh karticah ne sprašujejo, ker zanje ne vedo).
Elektronske zdravstvene kartoteke, kot so si jih zamislili specialisti, bi morali nadomestiti papirnate, ki so jih zdravniki in medicinske sestre že od nekdaj izpolnjevali in zdaj sami. Zdaj so uvedeni informacijski sistemi, ki vam omogočajo vpogled v medicinsko elektronsko kartico katerega koli pacienta v katerem koli mestu, ki ga ta sistem že pokriva. Toda to je na voljo samo tistim strokovnjakom, ki imajo po svojem položaju dostop do tega enotnega informacijskega sistema. Kljub temu nihče ni preklical zdravniške skrivnosti, ohranjena je.
Če ima oseba geslo, si lahko ogleda kartice, vnesene v ta sistem.
In če tega ne stori, jo lahko poskusi videti le prek svojega lečečega zdravnika.
Menim, da lahko elektronski zdravstveni karton pokaže lečeči zdravnik ali po naročilu glavnega zdravnika bolnišnice ob predložitvi potnega lista. A čeprav ljudje še vedno vedo malo o takšnih tankostih v medicini, po potrebi uporabljajo ročno napisane zdravstvene kartoteke.
Medicinske elektronske kartice so v Rusiji uvedene od leta 2013. Razvitih je že več programskih izdelkov - informacijski sistemi, kot je na primer Samson ali Medialogquot ;. Zdaj potekajo "utekanje" v različnih regijah, da bi izbrali najboljšega in ga poenotili po vsej Rusiji.
Elektronski zdravstveni kartoni so eden od modulov teh informacijskih sistemov. So analogi zgodovine primerov, ki jih zdaj v večini primerov zdravniki še vedno pišejo ročno. Tukaj si lahko preberete, kaj je elektronski zdravstveni karton. Nekako nisem prepričan, da je takšna dokumentacija lahko dostopna pacientom. Pacientom pa vendarle ni dovoljeno izročiti zgodovine bolezni, iz ordinacije v ordinacijo jo prenaša medicinska sestra ali bolničar, ne pa sam pacient. Obstaja tudi koncept zdravniške skrivnosti, ki jo je zdravnik dolžan hraniti. Kar zadeva elektronsko zdravstveno kartoteko, menim, da pacienti ne bodo imeli dostopa.
Stran zemljevida izgleda takole:
Tudi ta slika kaže, da preprostega pacienta tukaj morda malo zanima. Vse je predstavljeno v strokovnem jeziku s posebnimi izrazi.
Čeprav na drugem mestu, tukaj, obstaja navedba za Pacientov osebni račun, kot ločena spletna storitev:
Morda bo preko svojega osebnega računa z registracijo lahko prejel nekaj informacij o rezultatih testov, diagnoz, postopkov itd. Toda za to je potrebno, da storitev postane dostopna javnosti.
Elektronski zdravstveni kartoni so zasnovani tako, da ima zdravnik katere koli bolnišnice ali klinike dostop do bolnikove zdravstvene anamneze. Začeli so jih izvajati že leta 2013, leta 2014 pa so obljubili, da bodo v celoti prešli nanje.
Toda na žalost tudi danes, leta 2016, vse regije ne sodelujejo z EHR.
Zaradi zagotavljanja zasebnosti podatkov, shranjenih na kartici, je zaščitena z geslom. Zdravniki imajo dostop do gesla. Do kartice bi moral biti omogočen tudi dostop prek pacientovega osebnega računa. Toda na žalost se danes praktično ne izvaja. Zato je zdaj najbolj sprejemljiva možnost, da prosite zdravnika, da ponastavi podatke na kartici na elektronski medij (bliskovski pogon).
Če si želite ogledati vaš elektronski zdravstveni karton (EMC), se lahko obrnete na svojega okrožnega ali lečečega zdravnika, ki bo shranil njegovo vsebino na vaš bliskovni pogon in po možnosti prikazal strani, ki vas zanimajo, na monitorju vašega dela. računalnik. Na primer ta:
Za ogled elektronske zdravstvene izkaznice se morate obrniti na lokalnega zdravnika v kraju stalnega prebivališča, saj so podatki le v njegovem računalniku in niso objavljeni na družbenem omrežju.
Elektronski zdravstveni kartoni so bili v Rusiji uvedeni ne včeraj. Ta sistem pa seveda še ne zajema vseh naselij. Skoraj prepričan sem, da prebivalec majhne odmaknjene vasi ne bo mogel videti njegovega elektronskega zemljevida, če bo tako želel. Tehnične zmogljivosti niso dovolj.
Kar zadeva večje kraje, morate vedeti:
Moskovska državna medicinska in zobozdravstvena univerza
Oddelek za oftalmologijo
Glava stol: MD, profesor Takhchidi Hristo Periklovič.
Učitelj: dr Gadžieva Nurija Sanijevna.
Ambulantna kartica
Klinična diagnoza: ou: Kratkovidnost majhne resnosti. Ezoforija.
Dijaki 5. letnika 26 skupin
medicinski dan fakultete
Podatki o potnem listu
POLNO IME. bolan
starost19 let (10.02.1987).
Družinski statusSamski
Izobraževanjenepopolna višja
Kraj delaMGMSU
PoložajŠtudent 5. letnika Medicinske fakultete
Kraj bivanjaMoskva mesto
Pritožbe
Zmanjšana ostrina vida na daljavo.
Zgodovina sedanje bolezni
(Anamnezamorbi)
Zgornje pritožbe so se pojavile pri približno 6 letih, ko je bilo prvič zaznano zmanjšanje ostrine vida v desno na 0,7, na levo na 0,5. ostrino vida smo korigirali s sferičnimi divergentnimi lečami -0,5 (OD) in -0,75 (OS). Zadnjič je pred letom in pol opazoval oftalmolog - ostrina vida brez dinamike. V zadnjih šestih mesecih je opazil poslabšanje vida na daljavo.
Življenjska zgodba
(Anamnezaživljenjepis)
Pravilno je rasla in se razvijala, ni zaostajala za vrstniki, ni bilo nobenih odstopanj od njenega zdravja.
Kot otrok je imela norice, rdečke, SARS. Leta 2002 operacija slepiča.
Prisotnost alergijskih reakcij zanika.
Slabe navade - zanika.
Dednost: Mati ima zmerno kratkovidnost.
Sedanje stanje bolnika
(Stanjepraesens)
Splošno stanje bolnika:zadovoljivo
Stanje zavesti: jasno
Koža in vidne sluznice:
Koža je zmerno vlažna, bledo rožnata, brez patoloških sprememb. Sluznice so precej vlažne, patoloških sprememb ni, žilni vzorec ni izrazit.
Dihalni sistem:Oblika prsnega koša je stožčasta; tip prsnega koša - normosteničen, obe polovici prsnega koša sta simetrični.Vrsta dihanja - prsni koš. Dihalni gibi so simetrični, pomožne mišice niso vključene v akt dihanja. Število dihalnih gibov na minuto je 16. Globina dihanja je povprečna. Dihanje ritmično, nosno. Med avskultacijo se sliši vezikularno dihanje po celotni površini pljuč, stranskih dihalnih zvokov ni.
Srčno-žilni sistem:Srčni toni so jasni, ritmični. Med auskultacijo razmerje tonov ni moteno, ni šumov. Srčni utrip 80 bpm. BP 110/65 mmHg na obeh rokah.
Prebavni sistem:Jezik je rožnat, zmerno vlažen, papilarna plast je normalna, ni zobnih oblog. Trebuh pravilne oblike, simetričen, sodeluje pri dihanju. Vidne peristaltike želodca in črevesja ni opaziti. Ni vidnih tumorskih in hernialnih izrastkov. Trebuh je na palpacijo mehak, neboleč v vseh oddelkih. Spodnja meja jeter poteka vzdolž roba desnega rebrnega loka. Fiziološke funkcije so normalne.
urinskega sistema:Težave z uriniranjem, prisotnost nehotenega uriniranja, lažna želja po uriniranju, krči, pekoč občutek, bolečine med uriniranjem, pogosto uriniranje, nočno uriniranje ni.Simptom Pasternatskyja je negativen na obeh straneh.
Endokrini sistem: Pri pregledu sprednje površine vratu ščitnica ni povečana, s približno palpacijo je površina žleze gladka, brez vozlišč, neboleča. Pri pregledu opazimo enakomerno porazdelitev podkožne maščobne plasti. Lasje na ženski tip.
nevropsihična sfera:Zavest je jasna, govor je razumljiv. Pacient je orientiran v kraju, času in sebi. Na delu motorične in senzorične sfere ni bila odkrita nobena patologija. Tetivni refleksi brez patologije.
Oftalmološki status
(Stanjeoculorum)
Ostrina vida in refrakcija:
1. Subjektivno (tabela Sivtseva):OD0,1 - 0,2, popravljenokonkavno sp. -1,5 D = 1,0;
OS0,1, popravljenokonkavno sp. -1,75 D = 1,0
A) pred atropinizacijo:OD sp -1,5 D; OS sp -1,75 D
B) po atropinizaciji:OD sp -1,25 D; OS sp -1,5 D
zaznavanje barv(z uporabo Rabkinovih polikromatskih tabel): Normalna trikromatija.
Narava vida(z uporabo štiritočkovnega barvnega testa): binokularni vid.
Položaj zrkla v orbiti, njihova mobilnost:Položaj zrkla v orbiti je pravilen, zrklo je normalne velikosti, kroglaste oblike, polnega obsega gibanja, neboleče. Popolna mobilnost zrkla v orbiti.
Določanje heteroforije: indikativna metoda z uporabo Medoxove palice - ezoforija (3 prizme dioptrije).
palpebralna razpoka, veke:Palpebralne razpoke so na obeh straneh enake, široke 10 mm. Koža vek je gladka, elastična, normalne barve. Veke so mobilne, trepalnice se nahajajo vzdolž robnega roba, rast trepalnic je pravilna.Izločilni kanali meibomskih in lojnic niso razširjeni.
solzni aparat:jokajočžleza ni otipljiva.Suhe oči in patološko solzenje so odsotne.Lakrimalne točke so zmerno izražene, potopljene v lacrimaljezerca, tesno priležna na zrklo (vidno, ko izvlečete veko iz očesajabolka). Odstranljiv iz solznih odprtin s pritiskom na območje projekcijesolzne vrečke ni. Pri palpaciji tega področja ni bolečine. Koža vobmočje projekcije solzne vrečke se ne spremeni.
Konjunktiva vek, zrklo:Konjunktiva vek je rožnata, sijoča, gladka, vlažna, brez izcedka. Konjunktiva zrkla je sijoča, skoraj prozorna, vidne so majhne žile.
beločnica:Bela, gladka. Injekcije v oči - ne.
roženica:Zkroglasta oblika, prozorna, gladka, sijoča, ogledalo, velikost 10 * 11 mm. roženicarefleks je živ, občutljivost je ohranjena.
sprednja kamera:Srednja globina (pribl. 3 mm), enakomerna, na obeh stranehenako izraženo, je sprednja komora napolnjena s prozorno intraokularno tekočino.
Iris:Oobe očesi sta enako obarvani, temno rjavi, radialno progasti, vzorec je jasen,pigmentna meja okoli zenice je ohranjena. Učenci se nahajajo v sredini, redni krogoblike, črne, enake na obeh straneh. Živahno reagirajo na svetlobonamestitev in konvergenco.
Telo trepalnic:Palpacija zrkla v projekcijskem območju ciliarnega telesa je neboleča.
objektiv:Prozorno, položaj je pravilen.
steklovino:Steklosto telo je prozorno.
Očesno dno:Refleks iz fundusa je rdeč, enoten. Optični disk je bledo rožnate barve, njegove meje so jasne intukaj jeplitko fiziološko izkopavanje. Položaj žilnega snopa je osrednji,potek plovil se ne spremeni. Razmerje kalibra arterij in ven je 2:3.V območju makule in na obrobju mrežnice patološke spremembe niso ugotovljene.
Intraokularni tlak:Palpacija v mejah normale (Tn).
Vidna polja:
Klinična diagnoza: ou: kratkovidnost majhne resnosti. Ezoforija (3 prizme dioptrije).
Ker tako menijo na Ministrstvu za zdravje.
Pacientova medicinska kartoteka (v nadaljnjem besedilu: zdravstveni karton) se hrani v zdravstveni ustanovi, ki zdravi ambulantno ali bolnišnično. Vodenje zdravstvene dokumentacije je obvezno v vseh primerih, ko državljan poišče zdravniško pomoč.
Domneva se, da se zdravniška izkaznica izda samo na zahtevo pacienta samega ali njegovega pooblaščenega zastopnika, ki deluje na podlagi pooblastila, potrjenega na način, predpisan z zakonom.
Vendar v resnici položaj bolnika ni tako preprost, kot se zdi na prvi pogled. Dejstvo je, da trenutno ni niti enega regulativnega akta, ki bi neposredno določal izdajo takšne kartice državljanu samemu.
Torej, v skladu s 4. delom čl. 31 Osnov zakonodaje Ruske federacije o varovanju zdravja državljanov ima pacient pravico, da se neposredno seznani z medicinsko dokumentacijo, ki odraža njegovo zdravstveno stanje, in o tem prejme nasvete drugih strokovnjakov. Na zahtevo državljana se mu zagotovijo kopije zdravstvenih dokumentov, vključno z omenjeno izkaznico. Hkrati je izjemno težko doseči resnično odgovornost za zavrnitev izdaje celo kopije zdravstvenega kartona.
V skladu z dopisom Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije z dne 04.04.2005 N 734 / MZ-14 "O postopku shranjevanja ambulantne kartice" je izdaja zdravstvene dokumentacije v pacientove roke na splošno možna le z dovoljenjem glavnega zdravnika zavoda. Tako je od desne pacienta postavljen v ravni črti podrejen na desni strani glavnega zdravnika. Motivi za zavrnitev izdaje takšne kartice v roki so najpogosteje sklicevanja na dejstvo, da:
1) zdravstveno kartoteko je treba hraniti v zdravstveni ustanovi;
3) nevarnost njegove izgube in celo ponarejanja v času, ko je v rokah pacienta.
Ob tem se popolnoma prezre dejstvo, da izguba zdravstvene izkaznice, če je izdana na roko, tožnici prikrajša sklicevanje na njene podatke.
Z uvedbo elektronske zdravstvene kartoteke je pridobivanje zdravstvene izkaznice postalo še težje. Tehnično ni mogoče dvigniti elektronskega zdravstvenega kartona, lahko pa dobite le njegovo kopijo. Postopek vodenja in hrambe zdravstvene dokumentacije v elektronski obliki zdravniška organizacija določi samostojno.
Verjetnost zavrnitve se večkrat poveča, če ima državljan utemeljene domneve, da so dejanja zdravstvenega osebja nezakonita.
V takšni situaciji se postavlja vprašanje, kako pravilno ravnati, če v roke nimate zdravstvene izkaznice, da bi na najpreprostejši in najhitrejši način dobili popoln dostop do zdravstvene dokumentacije, da bi ocenili kakovost zdravstvene oskrbe.
Obstaja mnenje, da bo zdravniško izkaznico lažje dobiti na zahtevo odvetnika. Vendar, kot kaže odvetniška praksa, ta način ni najbolj učinkovit. Še posebej, ko gre za pridobitev zdravstvene izkaznice v psihiatrični ambulanti. Rok za odgovor na odvetniško zahtevo je do 30 dni, odgovornost zdravstvene ustanove za kršitev navedenega roka ni predvidena. V tem primeru se zdi smiselno pridobiti kartico s sodno ali drugo uradno zahtevo.
PISMO MINISTRSTVA ZA ZDRAVJE IN RAZVOJ RUSKE FEDERACIJE Z DNE 04. 4. 2005 N 734 / MZ-14 "O VRESTU SHRANJEVANJA AMBULANTNE KARTICE"
MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE IN SOCIALNI RAZVOJ RUSKE FEDERACIJE
ODDELEK ZA RAZVOJ ZDRAVSTVENE VARSTVA IN LETALSKO POSLOVANJE
PISMO 4. 4. 2005 N 734/MZ-14
O POSTOPKU SHRANJEVANJA IZVISNE KARTICE
Oddelek za razvoj zdravstvene oskrbe in letoviškega poslovanja je obravnaval dopis o postopku hrambe in prenosa »Ambulantne zdravstvene kartoteke« - registracijski obrazec št. Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Rusije z dne 22. novembra 2004 N 255), shranjeno v registru: v poliklinikah po lokacijah in znotraj območij ob ulicah, hišah, stanovanjih; v osrednjih okrajnih bolnišnicah in podeželskih ambulantah - po naseljih in po abecedi. Kartice državljanov, ki so upravičeni do nabora socialnih storitev, so označene s črko "L".
V primeru hospitalizacije bolnika v bolnišnici, združeni s polikliniko, se kartica prenese v bolnišnico in shrani v zdravstveni karton bolnika. Po odpustu bolnika iz bolnišnice ali njegovi smrti se ambulantni zdravstveni karton z epikrizo lečečega zdravnika bolnišnice vrne v ambulanto. Zdravstvena dokumentacija pokojnika se odstrani iz trenutne kartoteke in prenese v arhiv zdravstvene ustanove, kjer se hrani 25 let.
Izdaja zdravstvene dokumentacije v roke pacienta je možna le z dovoljenjem glavnega zdravnika zavoda.
namestnik direktorja oddelka
E. P. KAKORINA
Ministrstvo za zdravje in socialni razvoj Rusije je pojasnilo, da je v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje in socialni razvoj Ruske federacije z dne 22. novembra 2004 št. 255 zdravstvena kartica ambulantnega bolnika shranjena v registru. . Ker je izkaznica pravni dokument, je ne bi smeli dati pacientu. Vodenje zdravstvene dokumentacije v rokah pacienta je v nasprotju s 6. odstavkom čl. 30, hh. 3, 4 in 5 st. 31, 1. del, čl. 61 Osnove zakonodaje Ruske federacije o varovanju zdravja državljanov (OZ RF). Če preidete v zdravstveno oskrbo v drugo zdravstveno ustanovo, potem morate od tam zahtevati svojo zdravstveno izkaznico.
Vse potrebne izpiske iz bolnikove zdravstvene kartoteke mora opraviti domači ali lečeči splošni zdravnik brezplačno (!), tudi če ste oskrbovani po polici prostovoljnega zdravstvenega zavarovanja. Če vam zavrnejo izpisek, glejte čl. 31 Zdravstvenega zakonika Ruske federacije, ki določa, da ima oseba pravico do informacij o svojem zdravstvenem stanju. Kartico morate kadarkoli brezplačno izročiti, da se lahko na licu mesta seznanite z dokumentom in sami naredite potrebne izpiske.
Mimogrede, izdaja zdravstvene izkaznice je možna le z dovoljenjem glavnega zdravnika ustanove in samo osebno osebi, katere ime je navedeno na kartici.
Pacienti bodo lahko takoj po sprejemu prebrali zdravnikove opombe.
- 27. novembra 2016 je začela veljati odredba Ministrstva za zdravje, po kateri mu morajo zdravniki na zahtevo pacienta pokazati zapise, ki so bili narejeni med sprejemom. Bolniki bodo svoje zdravstvene izkaznice lahko prejeli v 30 dneh, na voljo pa bodo v posebej za to določeni sobi. Strokovnjaki pravijo, da je 30 dni predolgo, ko gre za preverjanje pravilnosti diagnoze. Toda sposobnost takojšnjega branja zdravniških zapiskov je velik korak k spoštovanju pacientovih pravic.
Odredba je začela veljati 27. novembra 2016, vendar so strokovnjaki glede novega dokumenta že skeptični. Član Javnega sveta ministrstva za zdravje Sergej Lazarev je povedal, da bodo zaposleni v zdravstveni ustanovi v 30 dneh lahko odpravili vse morebitne napake na karti, ki bi jih bolnik sicer našel. Podprl ga je vodja "Lige zagovornikov pacientov" Alexander Saversky, ki je opozoril, da čeprav vpise v kartico vnesejo zdravniki, sami zdravstveni podatki pripadajo pacientom, ki bi se morali z njimi seznaniti na dan. zdravljenja. Pojasnil je, da obstajajo situacije, ko se informacije lahko zahtevajo nujno - na primer za pridobitev drugega mnenja v drugi zdravstveni organizaciji. Strokovnjaki so na splošno odobrili novost glede možnosti vpogleda v zdravniško kartoteko po imenovanju, vendar je Alexander Saversky dejal, da to ni dovolj - po njegovem mnenju je treba, da bi se izognili konfliktom, uvesti obvezen podpis pacienta. , s katerim bo potrdil, da je seznanjen z zdravljenjem in se strinjam.
Druga točka odredbe ureja fizični dostop do informacij - zdaj bodo zdravstvene ustanove dolžne pacientu oziroma njegovemu zakonitemu zastopniku zagotoviti ločen prostor, kjer bo lahko prebral vpise v kartico. Zahteve za tak prostor niso določene, zato bodo, kot namiguje vodja Lige zagovornikov pacientov, poliklinike preprosto ogradile del prostora v avli ali ob registru. Velika pomanjkljivost po besedah Aleksandra Saverskega je, da podatkov ni mogoče pridobiti po pooblaščencu, torej sorodnik hudo bolnega bolnika se ne bo mogel seznaniti z njegovo kartico, tudi če so tam pomembni podatki. Zveza zagovornikov pacientov, ki jo zastopa njen vodja, namerava vložiti tožbo na vrhovno sodišče za izpodbijanje dokumenta.
Skupna ocena materiala: 5
PODOBNI MATERIALI (PO OZNAKAH):
Zgodovina izuma penicilina - zdravila svetovnega obsega Antioksidanti in prosti radikali – razumejte izraze Odtegnitev pri osebah, ki opuščajo kajenje - kompleks nevropsihiatričnih in fizičnih simptomov
Priloga 8
na Red
Ministrstvo za zdravje
in družbeni razvoj
Ruska federacija
z dne 22.11.2004 N 255
NAVODILA
OB IZPOLNJENJU RAČUNOVODSKEGA OBRAZCA N 025/U-04
"AMBULANTA MEDICINSKA KARTICA"
»Zdravstveni karton ambulantnega bolnika« (v nadaljnjem besedilu: izkaznica) je glavni primarni zdravstveni dokument pacienta, ki se zdravi ambulantno ali na domu in se izpolni za vse bolnike ob prvi prijavi za zdravstveno oskrbo pri tej zdravstvena ustanova.
Za vsakega pacienta v polikliniki se vodi ena zdravstvena izkaznica, ne glede na to, ali ga zdravi eden ali več zdravnikov.
Kartice se hranijo v vseh ustanovah, ki izvajajo ambulantni sprejem, splošnih in specializiranih, mestnih in podeželskih, vključno s feldsher-porodnimi postajami (v nadaljnjem besedilu: FAP), zdravstvenimi in feldserskimi zdravstvenimi postojankami, izkaznice so v registru po okrajnem principu, Kartice državljanov, ki so upravičeni do skupne socialne storitve, so označene s črko "L".
Naslovna stran kartice se izpolni na recepciji zdravstvene ustanove, ko pacient prvič poišče zdravniško pomoč (svetovanje).
Na naslovni strani izkaznice je pritrjeno polno ime zdravstvene ustanove v skladu z registracijskim dokumentom in šifro PSRN.
Vnese se številka kartice - individualna registrska številka kartice, ki jo določi zdravstvena ustanova.
V vrstico 1 »Zavarovalna zdravstvena organizacija« se navede ime zavarovalnice, ki je izdala polico obveznega zdravstvenega zavarovanja.
V vrstico 2 se vpiše številka police obveznega zdravstvenega zavarovanja v skladu z obrazcem predložene police.
3. vrstica vsebuje kodo ugodnosti.
V vrstici 4 je zavarovalna številka posameznega osebnega računa (SNILS) državljana v Pokojninskem skladu Ruske federacije, ki je oblikovana v Zveznem registru oseb, upravičenih do državne socialne pomoči v obliki sklopa socialnih storitev ( Zvezni zakon z dne 17. julija 1999 N 178-FZ "O državni socialni pomoči"; Zbirka zakonodaje Ruske federacije, 2004, N 35, točka 3607).
Priimek, ime, patronimik državljana, njegov spol, datum rojstva, naslov stalnega prebivališča v Ruski federaciji se izpolnijo v skladu z osebnim dokumentom.
Če državljan nima stalnega prebivališča v Ruski federaciji, je naveden naslov registracije v kraju bivanja.
Telefonske številke (domače in službene) se zabeležijo glede na pacientove besede.
V vrstici 13 "Dokument, ki potrjuje pravico do prednostne podpore (ime, številka, serija, datum, izdal)" in 14 "Invalidnost" se vpiše glede na predloženi dokument.
V vrstico 14 se vpiše skupina invalidnosti, ki jo ima bolnik.
V vrstici 15 se zapiše kraj dela, položaj. V primeru spremembe naslova ali delovnega mesta se 16. točka izpolni.
V tabeli 17. odstavka "Bolezni, ki so predmet dispanzerskega opazovanja" so navedene bolezni, ki so predmet dispanzerskega opazovanja v tej zdravstveni ustanovi, z navedbo datuma registracije in odjave, položaja in podpisa zdravnika, ki opravlja dispanzersko opazovanje bolnika.
Vpisi v to tabelo so narejeni na podlagi "Kontrola dispanzerskega opazovanja" (vpisnica N 030/y-04).
Vrstica 18 se izpolni v skladu z rezultati laboratorijskih preiskav.
Vrstica 19 se izpolni glede na zdravstveno dokumentacijo o ugotovljeni intoleranci na zdravila ali po besedah pacienta.
V primeru hospitalizacije bolnika v bolnišnici, združeni s polikliniko, se kartica prenese v bolnišnico in shrani v zdravstveni karton bolnika. Po odpustu bolnika iz bolnišnice ali njegovi smrti se ambulantni zdravstveni karton z epikrizo lečečega zdravnika bolnišnice vrne v ambulanto.
V primeru smrti bolnika se hkrati z izdajo zdravniškega potrdila o smrti v karton vpiše datum in vzrok smrti.
Zdravstvena dokumentacija pokojnika se odstrani iz trenutne kartoteke in prenese v arhiv zdravstvene ustanove, kjer se hrani 25 let.
Bolnika lahko zaradi iste bolezni opazuje več specialistov (na primer za peptično razjedo, kronični holecistitis - terapevt in kirurg), v tabeli 17. odstavka takšno bolezen enkrat zabeleži specialist, ki je prvi jemal ga pod zdravniškim nadzorom. Če bolnika zaradi več etiološko nepovezanih bolezni opazuje eden ali več specialistov, se vsak od njih umesti na naslovno stran.
Če se pri bolniku spremeni narava bolezni (na primer ishemična bolezen srca se pridruži hipertenziji), se v tabelo na naslovni strani vnese nova diagnoza brez datuma registracije, stari vnos pa se prečrta.
Posebno pozornost je treba nameniti vpisom na list končnih (prečiščenih) diagnoz, kjer zdravniki vseh specialnosti vpisujejo diagnoze, ugotovljene ob prvem obisku ambulante in oskrbe na domu v določenem koledarskem letu, ne glede na to, kdaj je bila diagnoza postavljena. : ob prvem ali naslednjih obiskih ali v preteklih letih.
V primerih, ko zdravnik ob prvem obisku bolnika ne more postaviti natančne diagnoze, se ocenjena diagnoza zabeleži na strani aktualnih opazovanj, na seznam za evidentiranje razjasnjenih diagnoz pa se vpiše le datum prvega obiska. Diagnoza se vnese po njeni razjasnitvi.
V primeru, ko se postavljena in zapisana diagnoza na "list" nadomesti z drugo, se "napačna" diagnoza prečrta in vpiše nova diagnoza brez spreminjanja datuma prvega obiska.
Če ima bolnik hkrati ali zaporedoma več bolezni, ki niso med seboj etiološko nepovezane, potem se vse dajo na »rjuho«. V primeru prehoda bolezni iz ene stopnje v drugo (s hipertenzijo ipd.) se zabeležena diagnoza ponovno ponovi z navedbo nove stopnje.
Če se med zdravljenjem bolnika odkrije bolezen, za katero se bolnik še ni prijavil v nobeno zdravstveno ustanovo, se šteje, da je taka bolezen prvič odkrita in je na "listu" označena z "+ ” (plus) znak.
Bolezni, ki se lahko večkrat ponovijo pri eni osebi (tonzilitis, akutno vnetje zgornjih dihal, abscesi, poškodbe ipd.), se vsakič znova, štejejo za prve odkrite in so označene na »listu« z znak "+" (plus).
Vse ostale vpise v zdravstveno kartoteko opravijo lečeči zdravniki na predpisan način, po vrstnem redu tekočih opazovanj.
Tu so zabeleženi tudi posveti specialistov, zdravniških komisij ipd.
Zdravstveni kartoni ambulante, zgodovina razvoja otroka so shranjeni v registru: v poliklinikah - po lokacijah in znotraj območij po ulicah, hišah, stanovanjih; v osrednjih okrajnih bolnišnicah in podeželskih ambulantah - po naseljih in po abecedi.
