रोगी का आउट पेशेंट कार्ड। स्वास्थ्य मंत्रालय ने मरीज के इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के फॉर्म को मंजूरी दी

एक पॉलीक्लिनिक डॉक्टर के काम में, रोगी के आउट पेशेंट कार्ड को भरने की पूर्णता और शुद्धता का बहुत महत्व है, क्योंकि यह वह है जो दीवानी और आपराधिक दोनों मामलों पर विचार करते समय अदालत में सबूत के रूप में कार्य करती है, एक फोरेंसिक चिकित्सा आयोजित करने का आधार है परीक्षा, चिकित्सा सेवाओं के लिए भुगतान के आधार के रूप में कार्य करती है; अनिवार्य चिकित्सा बीमा अनुबंध के तहत भुगतान की गणना, चिकित्सा और आर्थिक परीक्षा, चिकित्सा और आर्थिक नियंत्रण और चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता की जांच।

21.11.2011 के संघीय कानून संख्या 323-एफजेड "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य संरक्षण के मूल सिद्धांतों पर" में चिकित्सा दस्तावेज की अवधारणा शामिल नहीं है। मेडिकल इनसाइक्लोपीडिया में, मेडिकल डॉक्यूमेंटेशन का अर्थ है स्थापित फॉर्म के दस्तावेजों की एक प्रणाली, जिसका उद्देश्य चिकित्सा, नैदानिक, निवारक, सैनिटरी - हाइजीनिक और अन्य उपायों के साथ-साथ उनके सामान्यीकरण और विश्लेषण के लिए डेटा रिकॉर्ड करना है। चिकित्सा प्रलेखन लेखांकन और रिपोर्टिंग, साथ ही लेखांकन और निपटान है। मेडिकल रिकॉर्ड में रोगी की स्थिति, उसके निदान, उपचार और नैदानिक ​​सिफारिशों का विवरण होता है। आउट पेशेंट कार्ड, शायद, केंद्रीय प्राथमिक मेडिकल रिकॉर्ड है। अतिरिक्त रोचक जानकारी हमारे अन्य लेखों में परिलक्षित होती है: "" और ""।

मार्च 2015 में, आउट पेशेंट सेटिंग्स में उपयोग किए जाने वाले चिकित्सा दस्तावेज़ीकरण के एकीकृत रूपों और उन्हें भरने की प्रक्रिया को विनियमित करने वाला एक नया आदेश लागू हुआ। यह इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड की दिशा में एक महत्वपूर्ण कदम है, क्योंकि रिकॉर्ड के पंजीकरण के लिए एक समान मानक निर्धारित किए गए हैं, जो चिकित्सा संगठनों के बीच निरंतरता सुनिश्चित करेगा। हम रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के 15 दिसंबर, 2014 नंबर 834n के नए आदेश के बारे में बात कर रहे हैं "एक आउट पेशेंट के आधार पर उपयोग किए जाने वाले चिकित्सा दस्तावेज के एकीकृत रूपों और उन्हें भरने की प्रक्रिया के अनुमोदन पर," जो स्वीकृत: प्रपत्र नंबर 025 / y "एक आउट पेशेंट के आधार पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने वाले रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड", पंजीकरण फॉर्म नंबर 025 / y "एक आउट पेशेंट के आधार पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने वाले रोगी का मेडिकल कार्ड" भरने की प्रक्रिया, साथ ही बाह्य रोगी देखभाल प्राप्त करने वाले रोगी के कूपन और इसे भरने की प्रक्रिया के रूप में। यह दस्तावेज़ निर्धारित करता है कि "पंजीकरण प्रपत्र संख्या 025 / y" एक रोगी का चिकित्सा रिकॉर्ड एक आउट पेशेंट के आधार पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त कर रहा है "(इसके बाद कार्ड के रूप में संदर्भित) चिकित्सा प्रदान करने वाले एक चिकित्सा संगठन (अन्य संगठन) का मुख्य चिकित्सा रिकॉर्ड है। वयस्क आबादी के लिए एक आउट पेशेंट के आधार पर देखभाल (बाद में एक चिकित्सा संगठन के रूप में संदर्भित) "। 22 नवंबर, 2004 नंबर 255 के रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश द्वारा अनुमोदित वर्तमान में रद्द किए गए पंजीकरण फॉर्म की तुलना में "सामाजिक सेवाओं के एक सेट के लिए पात्र नागरिकों को प्राथमिक स्वास्थ्य देखभाल प्रदान करने की प्रक्रिया पर" (संशोधन और परिवर्धन के साथ) ”, कार्ड का रूप काफी बदल गया है, यह अधिक सार्थक हो गया है, जिन बिंदुओं और उप-बिंदुओं को भरने की आवश्यकता है, उन्हें निर्दिष्ट किया गया है। पहले कई अभिलेखों का रूप चिकित्सक के विवेक पर छोड़ दिया गया था। इसके अलावा, स्थापित प्रक्रिया के अनुसार, विशेषज्ञ डॉक्टरों के परामर्श, विभाग के प्रमुख, चिकित्सा आयोग की बैठक के बारे में जानकारी, एक्स-रे एक्सपोजर के लिए लेखांकन, निदान के अनुसार भरना अनिवार्य हो गया है। ICD-10, और रोगी अवलोकन को पंजीकृत करने की प्रक्रिया।

विशिष्ट चिकित्सा संगठनों या प्रोफ़ाइल के अनुसार उनके संरचनात्मक उपखंडों में: ऑन्कोलॉजी, फ़िथिसियोलॉजी, साइकियाट्री, साइकियाट्री-नार्कोलॉजी, डर्मेटोलॉजी, डेंटिस्ट्री और ऑर्थोडॉन्टिक्स, और कई अन्य, आउट पेशेंट कार्ड के लिए अपने पंजीकरण फॉर्म भरें। उदाहरण के लिए: फॉर्म नंबर 043-1 / y "एक ऑर्थोडॉन्टिक रोगी का मेडिकल कार्ड", फॉर्म नंबर 030 / y "डिस्पेंसरी ऑब्जर्वेशन का कंट्रोल कार्ड", उसी आदेश द्वारा अनुमोदित, पंजीकरण फॉर्म नंबर 030-1 / y- 02 "एक व्यक्ति का कार्ड जिसने एक मनोरोग (मादक) सहायता के लिए आवेदन किया था", रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 420 दिनांक 31 दिसंबर, 2002 द्वारा अनुमोदित," एक आउट पेशेंट के मेडिकल कार्ड में एक डालने का रूप (इनपेशेंट) रोगी जब सहायक प्रजनन तकनीकों का उपयोग करते हैं ", रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 107n दिनांक 30 अगस्त, 2012, आदि द्वारा अनुमोदित।

शीर्षक पृष्ठ रजिस्ट्री में तब भरा जाता है जब रोगी पहली बार किसी चिकित्सा संगठन से संपर्क करता है। बाद के रिकॉर्ड पूरी तरह से डॉक्टर, माध्यमिक चिकित्सा शिक्षा के साथ चिकित्सा पेशेवरों द्वारा रखे जाते हैं, स्वतंत्र नियुक्तियों का नेतृत्व करते हैं, एक आउट पेशेंट के आधार पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने वाले रोगियों का एक रजिस्टर भरते हैं। सामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने के हकदार नागरिकों के कार्ड "L" (कार्ड नंबर के बगल में) अक्षर से चिह्नित होते हैं। कार्ड रोग (चोट, विषाक्तता) के पाठ्यक्रम की प्रकृति को दर्शाता है, साथ ही साथ उपस्थित चिकित्सक द्वारा किए गए सभी नैदानिक ​​और चिकित्सीय उपायों को उनके क्रम में दर्ज किया गया है। प्रत्येक रोगी की यात्रा के लिए कार्ड भरा जाता है। उपयुक्त अनुभागों को भरकर आयोजित किया गया। प्रविष्टियां रूसी में की जाती हैं, सटीक रूप से, संक्षिप्त रूप के बिना, सभी आवश्यक सुधार तुरंत किए जाते हैं, कार्ड भरने वाले डॉक्टर के हस्ताक्षर द्वारा पुष्टि की जाती है। लैटिन में औषधीय उत्पादों के नाम रिकॉर्ड करने की अनुमति है।

शीर्षक पृष्ठ भरते समय, पहचान दस्तावेजों का उपयोग किया जाता है, अर्थात्: रूस के नागरिकों के लिए - रूसी संघ के नागरिक का पासपोर्ट, एक व्यापारी जहाज के नाविक के लिए - एक नाविक का पहचान पत्र, रूसी संघ के एक सैनिक के लिए - एक विदेशी नागरिक के लिए रूसी संघ के एक सैनिक का पहचान पत्र - एक पासपोर्ट या अन्य दस्तावेज जिसे पहचान के रूप में मान्यता प्राप्त है, रूसी संघ के एक अंतरराष्ट्रीय समझौते के अनुसार एक शरणार्थी के लिए - एक आवेदन या एक शरणार्थी की परीक्षा का प्रमाण पत्र प्रमाण पत्र, स्टेटलेस व्यक्तियों के लिए - एक अस्थायी निवास परमिट, एक निवास परमिट, रूसी संघ की अंतरराष्ट्रीय संधियों के अनुसार एक स्टेटलेस व्यक्ति के पहचान दस्तावेजों के रूप में मान्यता प्राप्त दस्तावेज।

काम का स्थान और स्थिति रोगी के शब्दों के अनुसार इंगित की जाती है।

बाकी वस्तुओं को भरना आमतौर पर सीधा होता है क्योंकि उनके उद्देश्य के बारे में टेक्स्ट संकेत होते हैं।

इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड का उद्देश्य विशेषज्ञों, चिकित्सा संगठनों के बीच बातचीत को सुविधाजनक बनाना, परीक्षा और उपचार में निरंतरता सुनिश्चित करना और अनुभव का आदान-प्रदान करने का अवसर प्रदान करना है। वर्तमान में, इसे विकसित करने और परीक्षण करने के लिए एक पायलट प्रोजेक्ट चल रहा है। एकल दस्तावेज़ के रूप में इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड की स्थिति अभी तक कानूनी रूप से तय नहीं हुई है। दस्तावेज़ प्रवाह में, पेपर मीडिया का उपयोग किया जाता है।

नई इलेक्ट्रॉनिक सेवा को एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के हिस्से के रूप में मानकीकृत इलेक्ट्रॉनिक चिकित्सा दस्तावेजों और सूचनाओं तक त्वरित पहुंच के साथ अधिकृत उपयोगकर्ताओं, सॉफ़्टवेयर सेवाओं और अनुप्रयोगों के नियमित (अभिलेखीय सहित) भंडारण और प्रावधान प्रदान करने के लिए डिज़ाइन किया गया है।

एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड सभी स्तरों के चिकित्सा संगठनों से प्राप्त चिकित्सा जानकारी को जमा करता है और इन संगठनों द्वारा इसमें भंडारण के लिए प्रदान किया जाता है।

एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के डेटा स्रोत चिकित्सा संगठनों के एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड की चिकित्सा सूचना प्रणाली हैं जो रोगी के इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के रखरखाव का समर्थन करते हैं, जिसमें व्यक्तिगत जनसांख्यिकीय डेटा और नागरिक के स्वास्थ्य, उपचार योजनाओं, नुस्खे के बारे में जानकारी शामिल है। और उपचार, निदान, रोगनिरोधी, पुनर्वास, स्वच्छता और स्वच्छ और अन्य गतिविधियों के परिणाम।

चिकित्सा दस्तावेजों के अलावा, एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड में रोगी के जीवन का एक अभिन्न इतिहास होता है, जिसमें जनसांख्यिकीय और महत्वपूर्ण जानकारी, यात्राओं पर डेटा, अस्पताल में भर्ती, सर्जिकल हस्तक्षेप, टीकाकरण, सामाजिक रूप से महत्वपूर्ण बीमारियां, विकलांगता और अन्य विनियमित जानकारी शामिल हैं।

अनधिकृत पहुंच और प्रेषित डेटा की अखंडता से व्यक्तिगत डेटा की सुरक्षा सुनिश्चित करने के लिए, एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड में दस्तावेजों में चिकित्सा कार्यकर्ता और / या (विनियमों के आधार पर) चिकित्सा संगठन के इलेक्ट्रॉनिक हस्ताक्षर होते हैं जो कि एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के हिस्से के रूप में उपयोग के लिए चिकित्सा दस्तावेज प्रदान किया।

सिस्टम के उपयोगकर्ता हैं:

• चिकित्सा संगठन, एक डॉक्टर (निजी अभ्यास के डॉक्टरों सहित) और अन्य चिकित्सा कर्मचारी जो एक रोगी के निदान, उपचार या रोकथाम के हित में चिकित्सा गोपनीयता का पालन करने और एक एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड से चिकित्सा जानकारी का उपयोग करने के लिए बाध्य हैं (एक एकीकृत का विषय) इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड);
• एक एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के विषय जिनके पास केवल उनके एकीकृत इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड तक पहुंच है;
• अन्य व्यक्ति और संगठन जिन्हें वैज्ञानिक या शैक्षिक कार्य, विश्लेषण या स्वास्थ्य देखभाल गतिविधियों की योजना बनाने के उद्देश्य से अवैयक्तिक या समेकित जानकारी प्रदान की जा सकती है।

सूचना प्रणाली के उपयोगकर्ताओं की पहचान और प्रमाणीकरण एक योग्य इलेक्ट्रॉनिक हस्ताक्षर के माध्यम से किया जाता है, जो ट्रस्ट के कॉमन स्पेस के ढांचे के भीतर काम करता है। इस खंड की जानकारी रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय की वेबसाइट से ली गई है

विधायक प्रत्येक मेडिकल रिकॉर्ड की विशिष्ट सामग्री को विनियमित नहीं करता है। उन्हें सुसंगत, तार्किक और विचारशील होना चाहिए। पर्यवेक्षी अधिकारियों से "शिकायतों" से बचने के लिए, रोगी की शिकायतों को पूरी तरह से इंगित किया जाता है, सभी विशेषताओं का उपयोग करते हुए, उनकी घटना के क्षण से लेकर यात्रा तक की बीमारी के पाठ्यक्रम को विस्तार से वर्णित किया जाता है, जीवन की विशेषताएं जो योगदान देती हैं रोग के लिए, रोगी की सामान्य स्थिति और विशेष रूप से सावधानी से - रोग के क्षेत्र की स्थिति का संकेत दिया जाता है। निदान रोगों के अंतर्राष्ट्रीय वर्गीकरण (ICD-10) के अनुसार स्थापित किया गया है, इसकी जटिलताओं और सहवर्ती रोगों का संकेत दिया गया है। नियुक्तियों (अनुसंधान, परामर्श), दवाएं, फिजियोथेरेपी दर्ज की जाती हैं, काम के लिए अक्षमता का प्रमाण पत्र जारी करना, अधिमान्य उपचार के लिए प्रमाण पत्र और नुस्खे नोट किए जाते हैं। परीक्षा और उपचार को कला के अनुसार रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा अनुमोदित इस बीमारी के लिए चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के मानकों का पालन करना चाहिए। 21.11.2011 के संघीय कानून के 37 नंबर 323-एफजेड "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य की रक्षा की मूल बातें पर", चिकित्सा देखभाल के प्रावधान पर नैदानिक ​​​​सिफारिशें (उपचार प्रोटोकॉल), चिकित्सा पेशेवर गैर द्वारा विकसित और अनुमोदित -लाभकारी संगठन (21 नवंबर, 2011 के संघीय कानून के अनुच्छेद 76 के भाग 2 नंबर 323-एफजेड "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य संरक्षण की मूल बातें"), चिकित्सा दस्तावेजों को भरने की गुणवत्ता के मानदंडों को पूरा करते हैं रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 422an दिनांक 7 जुलाई, 2015 सहायता द्वारा अनुमोदित "( 1 जुलाई, 2017 से, चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए नए मानदंड, द्वारा अनुमोदितरूस के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश दिनांक 15 जुलाई, 2016 संख्या 520n ... लेख में इसके बारे में और पढ़ें " » ).

अर्थात्: आउट पेशेंट कार्ड द्वारा प्रदान किए गए सभी वर्गों को एक अलग दस्तावेज़ के रूप में भरा जाना चाहिए, चिकित्सा हस्तक्षेप के लिए सूचित स्वैच्छिक सहमति की उपलब्धता के साथ-साथ उनसे इनकार करने के बारे में जानकारी होनी चाहिए, परीक्षा और उपचार की योजना के बारे में जानकारी होनी चाहिए। रोगी के नैदानिक ​​निदान, रोगी की स्थिति, रोग के पाठ्यक्रम की विशेषताओं, सहवर्ती रोगों की उपस्थिति, रोग की जटिलताओं और चिकित्सा देखभाल के मानकों के आधार पर निदान और उपचार के परिणामों को ध्यान में रखते हुए, प्रक्रियाओं के लिए चिकित्सा देखभाल, नैदानिक ​​​​दिशानिर्देश (उपचार प्रोटोकॉल) का प्रावधान, स्थापित प्रक्रिया के अनुसार दवाओं की नियुक्ति और नुस्खे की जानकारी ( रूस के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश दिनांक 20 दिसंबर, 2012 संख्या 1175n "प्रक्रिया के अनुमोदन पर" औषधीय उत्पादों को निर्धारित करने और निर्धारित करने के लिए, साथ ही औषधीय उत्पादों के लिए नुस्खे के रूप, इन रूपों को जारी करने की प्रक्रिया, उन्हें रिकॉर्ड करने और संग्रहीत करने की प्रक्रिया"), आदि।

उसी क्रम में रोगी के बार-बार आने पर, रोग के पाठ्यक्रम की गतिशीलता का वर्णन किया जाता है, विशेष रूप से पिछली यात्रा की तुलना में इसके परिवर्तनों पर जोर दिया जाता है। आउट पेशेंट कार्ड में, चरण महाकाव्य तैयार किए जाते हैं, विभाग के प्रमुख के परामर्श, चिकित्सा आयोग के निष्कर्ष दर्ज किए जाते हैं, उदाहरण के लिए, जब चिकित्सा उपयोग के लिए दवाएं निर्धारित करते हैं और चिकित्सा आयोग के निर्णय से चिकित्सा उपकरणों का उपयोग करते हैं एक चिकित्सा संगठन (खंड 4.7 "एक चिकित्सा संगठन के एक चिकित्सा आयोग के निर्माण और संचालन के लिए प्रक्रिया" रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश द्वारा अनुमोदित दिनांक 5 मई, 2012 संख्या 502n), जानकारी पर संकेत दिया गया है अस्थायी विकलांगता की जांच, डिस्पेंसरी अवलोकन, अस्पताल में भर्ती होने की जानकारी और एक आउट पेशेंट के आधार पर किए गए सर्जिकल हस्तक्षेप, एक्स-रे परीक्षा के दौरान प्राप्त विकिरण खुराक आदि पर।

आइटम 35 का उपयोग महाकाव्य को रिकॉर्ड करने के लिए किया जाता है। यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि यह एक चिकित्सा संगठन के सेवा क्षेत्र से प्रस्थान या मृत्यु (मरणोपरांत महाकाव्य) के मामले में जारी किया जाता है।

निपटान के मामले में, एपिक्रिसिस की दूसरी प्रति रोगी के चिकित्सा पर्यवेक्षण के स्थान पर चिकित्सा संगठन को भेजी जाती है या रोगी को सौंप दी जाती है।

रोगी की मृत्यु की स्थिति में, एक मरणोपरांत महाकाव्य तैयार किया जाता है, जो सभी बीमारियों, चोटों, ऑपरेशनों को दर्शाता है, एक मरणोपरांत अंतिम वर्गीकृत (वर्गों में विभाजित) निदान किया जाता है; पंजीकरण फॉर्म "मृत्यु का चिकित्सा प्रमाण पत्र" जारी करने की श्रृंखला, संख्या और तारीख का संकेत दिया गया है, साथ ही इसमें मृत्यु के सभी कारण दर्ज किए गए हैं।

आउट पेशेंट कार्ड में निहित सभी जानकारी एक चिकित्सा रहस्य है। अर्थात्, उनके प्रकटीकरण की अनुमति नहीं है, जिसमें 21.11.2011 के संघीय कानून संख्या 323-FZ के अनुच्छेद 13 के भाग 1, 2 के आधार पर किसी व्यक्ति की मृत्यु के बाद "नागरिकों के स्वास्थ्य की रक्षा की मूल बातें शामिल हैं" रूसी संघ में।" एक पॉलीक्लिनिक में जाने का तथ्य चिकित्सा गोपनीयता को भी संदर्भित करता है। उपरोक्त लेख का भाग 4 उन व्यक्तियों की श्रेणियों को इंगित करता है जिन्हें रोगी की सहमति के बिना मेडिकल रिकॉर्ड से जानकारी प्रदान की जाती है। इस बात पर जोर दिया जाना चाहिए कि नियोक्ता, वकील, नोटरी को रोगी की सहमति के बिना यह जानकारी प्राप्त करने का अधिकार नहीं है। इसके बारे में चिकित्सा कानून के संकाय "" के एक अन्य लेख में पढ़ें।

कला का भाग 4। 21.11.2011 के संघीय कानून के 22 नंबर 323-एफजेड "रूसी संघ में नागरिकों के स्वास्थ्य संरक्षण की बुनियादी बातों पर" यह स्थापित किया गया है कि रोगी या उसके कानूनी प्रतिनिधि को प्रतिबिंबित करने वाले चिकित्सा दस्तावेज से सीधे खुद को परिचित करने का अधिकार है। उसके स्वास्थ्य की स्थिति, अधिकृत संघीय कार्यकारी निकाय के अधिकारियों द्वारा निर्धारित तरीके से, और इस तरह के दस्तावेज़ीकरण के आधार पर अन्य विशेषज्ञों से परामर्श प्राप्त करें।

रोगी या उसके कानूनी प्रतिनिधि को लिखित आवेदन के आधार पर, स्वास्थ्य की स्थिति, उनकी प्रतियों और चिकित्सा दस्तावेजों के अर्क को दर्शाते हुए चिकित्सा दस्तावेज प्राप्त करने का अधिकार है। चिकित्सा दस्तावेजों (उनकी प्रतियों) और उनसे अर्क के प्रावधान के लिए आधार, प्रक्रिया और शर्तें अधिकृत संघीय कार्यकारी निकाय (संघीय कानून संख्या 323 के अनुच्छेद 22 के भाग 5) द्वारा स्थापित की जाती हैं। रूसी संघ में नागरिक")। रोगी को चिकित्सा दस्तावेज उपलब्ध कराने की निर्धारित प्रक्रिया को अभी तक अनुमोदित नहीं किया गया है। विधायक ने रोगी को चिकित्सा दस्तावेज प्रदान करने से इनकार करने या न करने का आधार स्थापित नहीं किया। इस प्रकार, चिकित्सा संगठन समीक्षा के लिए रोगी या उसके कानूनी प्रतिनिधि को चिकित्सा दस्तावेज प्रदान करने के लिए बाध्य है। एक लिखित आवेदन में, रोगी को उस उद्देश्य की व्याख्या करने की आवश्यकता नहीं है जिसके लिए उसे चिकित्सा दस्तावेज प्राप्त करने की आवश्यकता है। कानून चिकित्सा दस्तावेज की प्रतियां बनाने के लिए शुल्क लेने का प्रावधान नहीं करता है, दस्तावेजों को जारी करने के लिए एक आवेदन आने वाले दस्तावेजों के रजिस्टर में पंजीकृत होना चाहिए, और आवेदक द्वारा प्राप्त दस्तावेजों की प्रतियां आउटगोइंग दस्तावेजों के रजिस्टर में दर्ज की जानी चाहिए। आज तक, मूल आउट पेशेंट कार्ड प्राप्त करने की कोई प्रक्रिया नहीं है।

कानून में, एक रोगी का कानूनी प्रतिनिधि जिसे कानूनी रूप से अक्षम घोषित किया गया है (मानसिक विकार के कारण) उसका अभिभावक है; सीमित कानूनी क्षमता वाले के रूप में मान्यता प्राप्त - उनके ट्रस्टी (रूसी संघ के नागरिक संहिता के अनुच्छेद 29, 30)। कम उम्र के रोगियों के कानूनी प्रतिनिधि उनके माता-पिता, अभिभावक और ट्रस्टी हैं। अन्य व्यक्ति रोगी की मुख्तारनामा के आधार पर चिकित्सा रिकॉर्ड प्राप्त कर सकते हैं। तर्कसंगतता के सिद्धांत के आधार पर, व्यक्तिगत उपभोक्ता आवश्यकताओं को पूरा करने के लिए कानून द्वारा आवंटित अवधि के अनुरूप, अवधि 10 दिनों तक होनी चाहिए। रोगी को चिकित्सा दस्तावेजों के गैरकानूनी इनकार या गैर-प्रावधान के रूप में रोगी के अधिकार का उल्लंघन न केवल प्रशासनिक, बल्कि अधिकारियों के आपराधिक दायित्व को भी पूरा कर सकता है। रूसी संघ के प्रशासनिक अपराधों की संहिता का अनुच्छेद 5.39 एक नागरिक को दस्तावेजों, उसके अधिकारों और हितों को प्रभावित करने वाली सामग्री, या ऐसे दस्तावेजों और सामग्रियों के असामयिक प्रावधान को जुर्माना के रूप में प्रदान करने के लिए गैरकानूनी इनकार के लिए दायित्व प्रदान करता है। . हम रूसी संघ के आपराधिक संहिता के अनुच्छेद 140 के आधार पर आपराधिक दायित्व के बारे में भी बात कर सकते हैं, जो किसी अधिकारी द्वारा निर्धारित तरीके से एकत्र किए गए दस्तावेजों और सामग्रियों को प्रदान करने के लिए अवैध रूप से इनकार करते हैं जो सीधे नागरिक के अधिकारों और स्वतंत्रता को प्रभावित करते हैं, या प्रदान करते हैं अपूर्ण या जानबूझकर गलत जानकारी वाला नागरिक, यदि इन कृत्यों से नागरिकों के अधिकारों और वैध हितों को नुकसान पहुंचा है

चूंकि यह प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज है जो कानूनी दृष्टि से महत्वपूर्ण तथ्यों और घटनाओं को प्रमाणित करता है, वर्तमान कानून निम्नलिखित मामलों में प्रशासनिक और आपराधिक दायित्व प्रदान करता है:

• इस संहिता के अनुच्छेद 13.25 (प्रशासनिक अपराधों पर रूसी संघ के संहिता के अनुच्छेद 13.20) द्वारा प्रदान किए गए मामलों के अपवाद के साथ, अभिलेखीय दस्तावेजों को संग्रहीत करने, पूरा करने, रिकॉर्ड करने या उपयोग करने के नियमों का उल्लंघन;
• आधिकारिक जालसाजी: आधिकारिक दस्तावेजों में एक अधिकारी द्वारा जानबूझकर गलत जानकारी की शुरूआत, साथ ही इन दस्तावेजों में सुधार की शुरूआत जो उनकी वास्तविक सामग्री को विकृत करती है, अगर ये कार्य भाड़े या अन्य व्यक्तिगत हित (संकेतों के अभाव में) से किए गए थे इस संहिता के अनुच्छेद 292.1 के भाग 1 के तहत अपराध का) (रूसी संघ के आपराधिक संहिता के अनुच्छेद 292);
• चोरी, विनाश, क्षति या आधिकारिक दस्तावेजों, टिकटों या मुहरों को छुपाना, जो स्वार्थी या अन्य व्यक्तिगत हित से किया गया है (रूसी संघ के आपराधिक संहिता के अनुच्छेद 325 का भाग 1);
• मामले में भाग लेने वाले व्यक्ति, या उसके प्रतिनिधि (रूसी संघ के आपराधिक संहिता के अनुच्छेद 303) द्वारा एक नागरिक मामले में साक्ष्य का मिथ्याकरण।

साथ ही, चिकित्सा गतिविधियों के कार्यान्वयन में लाइसेंसिंग आवश्यकताओं के उल्लंघन के रूप में रूसी संघ के प्रशासनिक अपराधों की संहिता के अनुच्छेद 14.1 या 19.20 के तहत पर्यवेक्षी प्राधिकरण द्वारा एक आउट पेशेंट कार्ड के अनुचित भरने को योग्य बनाया जा सकता है।

इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड, विशेषज्ञों के विचार के अनुसार, कागज वाले को प्रतिस्थापित करना चाहिए, जो पुराने समय से डॉक्टरों और नर्सों ने भर दिया है और अब अपने आप भर रहे हैं। आजकल, सूचना प्रणाली शुरू की गई है जो आपको किसी भी शहर में किसी भी रोगी के मेडिकल इलेक्ट्रॉनिक रिकॉर्ड को देखने की अनुमति देती है जो पहले से ही इस प्रणाली से आच्छादित है। लेकिन यह केवल उन विशेषज्ञों के लिए उपलब्ध है जो अपनी स्थिति से इस एकीकृत सूचना प्रणाली तक पहुंच के साथ संपन्न हैं। फिर भी, किसी ने भी चिकित्सा रहस्य को रद्द नहीं किया है, यह बना हुआ है।

यदि किसी व्यक्ति के पास पासवर्ड है, तो वह इस प्रणाली में दर्ज कार्डों को देख सकता है।

और यदि वह नहीं करता है, तो केवल अपने उपस्थित चिकित्सक के माध्यम से ही वह इसे देखने का प्रयास कर सकता है।

मुझे लगता है कि पासपोर्ट पेश करने पर उपस्थित चिकित्सक या अस्पताल के मुख्य चिकित्सक के आदेश से एक इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड दिखाया जा सकता है। लेकिन जबकि लोग अभी भी चिकित्सा में ऐसी सूक्ष्मताओं के बारे में बहुत कम जानते हैं, वे यदि आवश्यक हो तो हस्तलिखित चिकित्सा चार्ट का उपयोग करते हैं।

रूस में 2013 से मेडिकल इलेक्ट्रॉनिक कार्ड पेश किए गए हैं। कई सॉफ्टवेयर उत्पाद पहले ही विकसित किए जा चुके हैं - सूचना प्रणाली, जैसे कि सैमसनक्वॉट; या उद्धरण; Medialog। वे अब अलग-अलग क्षेत्रों में भाग-दौड़ के दौर से गुजर रहे हैं ताकि सबसे अच्छा चुनने और इसे पूरे रूस में एक समान बनाया जा सके।

इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड इन सूचना प्रणालियों के मॉड्यूल में से एक हैं। वे केस हिस्ट्री के अनुरूप हैं, जो अब, ज्यादातर मामलों में, डॉक्टर अभी भी हाथ से लिखते हैं। यहां आप पढ़ सकते हैं कि इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड क्या है। मुझे किसी तरह यकीन नहीं है कि इस तरह के दस्तावेज मरीजों के लिए उपलब्ध हो सकते हैं। फिर भी, रोगियों को एक हस्तलिखित चिकित्सा इतिहास सौंपने की अनुमति नहीं है; उन्हें एक नर्स या नर्स द्वारा कार्यालय से कार्यालय में स्थानांतरित किया जाता है, लेकिन स्वयं रोगी द्वारा नहीं। चिकित्सा गोपनीयता की अवधारणा है, जिसे डॉक्टर रखने के लिए बाध्य है। इसलिए इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड के अनुसार, मुझे नहीं लगता कि मरीजों को प्रवेश की अनुमति होगी।

इस मानचित्र का पृष्ठ इस तरह दिखता है:

इस तस्वीर से भी यह स्पष्ट है कि एक साधारण रोगी को यहां थोड़ी दिलचस्पी हो सकती है। पेशेवर भाषा में सब कुछ विशेष शर्तों के साथ कहा गया है।

हालांकि किसी अन्य साइट पर, यहाँ, का एक संकेत है रोगी का व्यक्तिगत खाताएक अलग ऑनलाइन सेवा के रूप में:

शायद, अपने व्यक्तिगत खाते के माध्यम से, पंजीकरण करके, वह परीक्षण के परिणाम, निदान, प्रक्रियाओं आदि के बारे में कुछ जानकारी प्राप्त करने में सक्षम होगा। लेकिन इसके लिए जनता के लिए सेवा उपलब्ध होने की आवश्यकता है।

इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड तैयार किए जाते हैं ताकि किसी भी अस्पताल या क्लिनिक के डॉक्टर के पास मरीज के मेडिकल इतिहास तक पहुंच हो। उन्होंने 2013 में उन्हें वापस लागू करना शुरू किया और 2014 में उन्हें पूरी तरह से बदलने का वादा किया।

लेकिन, दुर्भाग्य से, आज भी, 2016 में, सभी क्षेत्र EMC के साथ काम नहीं कर रहे हैं।

कार्ड पर संग्रहीत डेटा की गोपनीयता सुनिश्चित करने के लिए, यह पासवर्ड से सुरक्षित है। डॉक्टरों के पास पासवर्ड तक पहुंच है। रोगी के व्यक्तिगत खाते के माध्यम से कार्ड तक पहुंचना भी संभव होना चाहिए। लेकिन, दुर्भाग्य से, आज तक, इसे व्यावहारिक रूप से लागू नहीं किया गया है। इसलिए, अब सबसे स्वीकार्य विकल्प यह है कि डॉक्टर से आपके कार्ड की जानकारी को इलेक्ट्रॉनिक माध्यम (फ्लैश ड्राइव) पर डंप करने के लिए कहें।

यदि आपको अपना इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड (ईएचआर) देखने की आवश्यकता है, तो आप अपने स्थानीय या उपस्थित चिकित्सक से संपर्क कर सकते हैं और वह इसकी सामग्री को आपके फ्लैश ड्राइव पर डंप कर देगा, और संभवत: आपके काम करने वाले कंप्यूटर के मॉनिटर पर आपको रुचि के पृष्ठ दिखाएगा। उदाहरण के लिए यह:



अपने इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड को देखने के लिए, आपको अपने निवास स्थान पर स्थानीय डॉक्टर से संपर्क करने की आवश्यकता है, क्योंकि जानकारी केवल उसके कंप्यूटर में है, और इसे सोशल नेटवर्क पर पोस्ट नहीं किया गया है।

कल नहीं रूस में इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड पेश किए गए। हालाँकि, इस प्रणाली ने अभी तक सभी बस्तियों को कवर नहीं किया है। मुझे पूरा यकीन है कि एक छोटे से सुदूर गाँव का निवासी अगर चाहे तो अपना इलेक्ट्रॉनिक नक्शा नहीं देख पाएगा। तकनीकी क्षमताएं पर्याप्त नहीं हैं।

जहां तक ​​बड़े स्थानों का संबंध है, आपको यह जानने की जरूरत है:

1. हमारा इलेक्ट्रॉनिक कार्ड, यदि यह पहले से ही स्थापित है, तो संपूर्ण जिज्ञासु जनता के सार्वजनिक डोमेन में नहीं है। मेडिकल सीक्रेट इसके पास रहेगा और रहेगा। आपको इंटरनेट पर अपना नाम टाइप करने की आवश्यकता नहीं है; सौभाग्य से, यह कुछ भी नहीं देगा।
2. लेकिन अगर आपकी स्थिति, प्राप्त सेवाओं और कार्ड में क्या लिखा है, के बीच सभी पत्राचार देखने की इच्छा है, तो आपको उस क्लिनिक में जाने की जरूरत है जिससे हम जुड़े हुए हैं। और वहां जिले और उपस्थित चिकित्सक के साथ बात करने के लिए। वह आपको बताएंगे कि मानचित्र का विकास किस चरण में है। और यह शायद मॉनिटर स्क्रीन पर ई पेज दिखाएगा।

• यदि ऐसी कोई आवश्यकता है, तो आपको स्थानीय चिकित्सक से मिलने के लिए एक कूपन लेने की आवश्यकता है और पहले से ही रिसेप्शन पर अपनी इच्छा व्यक्त करने के लिए, आप हेड नर्स के पास जा सकते हैं (आप उससे अधिक तेज़ी से प्राप्त करेंगे) डॉक्टर) इस तरह के अनुरोध के साथ - वे मना नहीं करेंगे। लेकिन इलेक्ट्रॉनिक कार्ड में वही डेटा होगा, जो पेपर कार्ड में होता है।

  एक इलेक्ट्रॉनिक कार्ड एक दस्तावेज नहीं है जिसे रोगी तब तक सार्वजनिक डोमेन में देख सकता है जब तक कि इलेक्ट्रॉनिक प्रणाली को समायोजित नहीं किया जाता है। सभी डॉक्टरों के पास अपने कार्यालयों में अभी तक कंप्यूटर नहीं हैं, इलेक्ट्रॉनिक नीति के लिए कोई टर्मिनल नहीं हैं, और डॉक्टर स्वयं रोगी से बीमारियों की रक्षा करते हैं। वे हाथ में एक साधारण कार्ड नहीं देते हैं, और वे अब एक इलेक्ट्रॉनिक कार्ड नहीं देंगे, इससे भी ज्यादा। जब तक वे तय नहीं करते कि डेटा को कैसे एन्क्रिप्ट किया जाए जिसे रोगी को देखने की आवश्यकता नहीं है।

  और सबसे दिलचस्प बात यह है कि रोगी को इलेक्ट्रॉनिक कार्ड के लिए डेटा स्वयं एकत्र करना होगा। यानी अब वह कार्ड नहीं होगा जो क्लिनिक में जमा है।

  यानी डॉक्टर अपने कंप्यूटर पर मरीज की सभी बीमारियों को देखते हैं कि वह कैसे बीमार था, जहां उसका इलाज किया गया था। और रोगी केवल रोगों के नाम देख सकता है।

  डॉक्टर ग्रे किचनकोट देखकर मरीजों का विरोध कर रहे हैं। मरीजों को भयानक नाम से डराने के खिलाफ डॉक्टरों और डॉक्टरों का काम।

  लेकिन आप कार्यालय में एक चिकित्सक को देखने का प्रयास कर सकते हैं यदि वह आपके लिए आपके चिकित्सा इतिहास को मुद्रित करने के लिए सहमत है।

  सच कहूं तो मुझे यह भी नहीं पता था कि मेरे इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड को देखने का इतना नया मौका है। यह पता चला है कि उपस्थित चिकित्सक को आपको मना करने का अधिकार नहीं है, और आपके पहले अनुरोध पर, उसे बिना किसी विशेष प्रश्न के, आपके स्वास्थ्य की स्थिति के बारे में जानकारी को आपके यूएसबी फ्लैश ड्राइव या पोर्टेबल हार्ड ड्राइव पर फेंक देना चाहिए।

  मेरा रिश्तेदार एक अस्पताल में प्रोग्रामर के रूप में काम करता है। यह वह था जिसने परिचय देना शुरू किया, जैसा कि ट्यू ने सही लिखा है, इस सूचना कार्यक्रम को सैमसनक्वॉट;। मैंने उससे सब कुछ पूछा)। यह पूरे रूस में एक ऐसा विशेष कार्यक्रम है। डॉक्टर इस प्रोग्राम में मरीजों के बारे में सारी जानकारी कंप्यूटर में दर्ज करते हैं। और मॉस्को में, उदाहरण के लिए, वे अंदर आ सकते हैं और एक ही बार में सब कुछ पढ़ सकते हैं और सलाह या टिप्पणी दे सकते हैं। उनका यह भी कहना है कि डॉक्टर अभी भी मेडिकल रिकॉर्ड हाथ में रखते हैं, क्योंकि उस तरह से भरोसा ज्यादा होता है। किसी भी मरीज को इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड नहीं दिखाया जाता है, और मरीज इन कार्डों के बारे में नहीं पूछते हैं क्योंकि वे उनके बारे में नहीं जानते हैं)।

मॉस्को स्टेट मेडिकल एंड डेंटल यूनिवर्सिटी

नेत्र विज्ञान विभाग

सिर विभाग:चिकित्सा विज्ञान के डॉक्टर, प्रोफेसर तखचिदि हिस्टो पेरिक्लोविच।

शिक्षक:पीएच.डी. गडज़िवा नुरिया सानिएवना।

आउट पेशेंट कार्ड

नैदानिक ​​निदान: कहां: कम मायोपिया। ग्रासनलीशोथ।

26 समूहों के 5वें वर्ष के छात्र

चिकित्सा दिवस संकाय

पासपोर्ट डेटा

पूरा नाम। बीमार

उम्र19 वर्ष (02/10/1987)।

पारिवारिक स्थितिएकल

शिक्षाअपूर्ण उच्चतर

काम की जगहएमजीएमएसयू

पदसामान्य चिकित्सा संकाय के 5वें वर्ष के छात्र

निवास की जगहमास्को शहर

शिकायतों

दूरी दृश्य तीक्ष्णता को कम करना।

वर्तमान रोग का इतिहास

(इतिहासमोरबी)

उपरोक्त शिकायतें लगभग 6 साल पुरानी दिखाई दीं, जब पहली बार दृश्य तीक्ष्णता में कमी 0.7 से, बाईं ओर 0.5 पर पाई गई। दृश्य तीक्ष्णता को गोलाकार डिफ्यूजिंग लेंस -0.5 द्वारा ठीक किया गया था (आयुध डिपो) और -0.75 (ओएस) आखिरी बार एक नेत्र रोग विशेषज्ञ द्वारा डेढ़ साल पहले देखा गया था - बिना गतिशीलता के दृश्य तीक्ष्णता। पिछले छह महीनों में, उन्होंने दूर दृष्टि में गिरावट देखी है।

जीवन की कहानी

(इतिहासजीवन)

वह सही ढंग से बढ़ी और विकसित हुई, अपने साथियों से पीछे नहीं रही, कोई स्वास्थ्य विचलन नहीं हुआ।

बचपन में उन्हें चेचक, रूबेला, एआरवीआई हो गया था। 2002 में, एपेंडेक्टोमी।

एलर्जी प्रतिक्रियाओं की उपस्थिति से इनकार किया जाता है।

बुरी आदतें - इनकार।

आनुवंशिकता: माँ को मध्यम मायोपिया है।

रोगी की वर्तमान स्थिति

(स्थितिप्रसेन्स)

रोगी की सामान्य स्थिति:संतोषजनक

चेतना की स्थिति: स्पष्ट

त्वचा और दृश्य श्लेष्मा झिल्ली:

पैथोलॉजिकल परिवर्तनों के बिना त्वचा मध्यम रूप से नम, हल्के गुलाबी रंग की होती है। श्लेष्म झिल्ली पर्याप्त नम होती है, कोई रोग परिवर्तन नहीं होते हैं, संवहनी पैटर्न का उच्चारण नहीं किया जाता है।

श्वसन प्रणाली:छाती का आकार शंक्वाकार है; छाती का प्रकार - नॉर्मोस्टेनिक, छाती के दोनों हिस्से सममित होते हैं।श्वास का प्रकार छाती है। श्वसन गति सममित होती है, सहायक मांसपेशियां सांस लेने की क्रिया में शामिल नहीं होती हैं। प्रति मिनट श्वसन गति की संख्या 16 है। श्वास की गहराई औसत है। श्वास लयबद्ध, नासिका है। गुदाभ्रंश के दौरान फेफड़े की पूरी सतह पर वेसिकुलर श्वास सुनाई देती है, कोई पार्श्व श्वसन शोर नहीं होता है।

हृदय प्रणाली:हृदय की ध्वनियाँ स्पष्ट, लयबद्ध होती हैं। ऑस्केल्टेशन पर, स्वर अनुपात परेशान नहीं होता है, कोई शोर नहीं होता है। हृदय गति 80 बीट / मिनट। दोनों हाथों पर बीपी 110/65 मिमी एचजी।

पाचन तंत्र:जीभ गुलाबी, मध्यम नम, सामान्य पैपिलरी परत, कोई पट्टिका नहीं। सही आकार का पेट, सममित, सांस लेने की क्रिया में भाग लेता है। पेट और आंतों की कोई दृश्यमान क्रमाकुंचन नहीं है। कोई दृश्यमान ट्यूमर और हर्नियल प्रोट्रूशियंस नहीं हैं। पैल्पेशन पर पेट नरम, सभी भागों में दर्द रहित होता है। जिगर की निचली सीमा दाहिने कोस्टल आर्च के किनारे के साथ चलती है। शारीरिक कार्य सामान्य हैं।

मूत्र प्रणाली:पेशाब करने में कठिनाई, अनैच्छिक पेशाब की उपस्थिति, पेशाब करने की झूठी इच्छा, ऐंठन, जलन, पेशाब के दौरान दर्द, बार-बार पेशाब आना, रात में पेशाब नहीं होना।Pasternatsky का लक्षण दोनों तरफ नकारात्मक है।

अंत: स्रावी प्रणाली: गर्दन की पूर्वकाल सतह की जांच करते समय, थायरॉयड ग्रंथि का विस्तार नहीं होता है, अनुमानित तालमेल के साथ, ग्रंथि की सतह चिकनी होती है, कोई नोड नहीं होते हैं, दर्द रहित होते हैं। जांच करने पर, हम चमड़े के नीचे की वसा परत का एक समान वितरण देखते हैं। महिला पैटर्न बाल विकास।

न्यूरोसाइकिक क्षेत्र:चेतना स्पष्ट है, वाणी सुबोध है। रोगी स्थान, समय और स्वयं में उन्मुख होता है। मोटर और संवेदी क्षेत्रों की ओर से कोई विकृति प्रकट नहीं हुई थी। पैथोलॉजी के बिना टेंडन रिफ्लेक्सिस।

नेत्र स्थिति

(स्थितिनेत्रगोलक)

दृश्य तीक्ष्णता और अपवर्तन:

1. विषयपरक (सिवत्सेव की तालिका):आयुध डिपो0.1 - 0.2, सुधार के साथअवतल sph. -1,5 डी = 1,0;

ओएस0.1, सुधार के साथअवतल sph. -1,75 डी = 1,0

ए) एट्रोपिनाइजेशन से पहले:आयुध डिपो sph -1,5 डी; ओएस sph -1,75 डी

बी) एट्रोपिनाइजेशन के बाद:आयुध डिपो sph -1,25 डी; ओएस sph -1,5 डी

रंग धारणा(रबकिन की पॉलीक्रोमैटिक टेबल का उपयोग करके): सामान्य ट्राइक्रोमेसिया।

दृष्टि की प्रकृति(4-बिंदु रंग परीक्षण का उपयोग करके): द्विनेत्री दृष्टि।

कक्षा में नेत्रगोलक की स्थिति, उनकी गतिशीलता:कक्षा में नेत्रगोलक की स्थिति सही है, नेत्रगोलक सामान्य आकार, गोलाकार, पूर्ण गति, दर्द रहित है। कक्षा में नेत्रगोलक की पूर्ण गतिशीलता।

हेटरोफोरिया का निर्धारण: मेडोक्स स्टिक का उपयोग करके एक सांकेतिक विधि - एसोफोरिया (3 प्रिज्म डायोप्टर)।

आँख का अंतर, पलकें:आंखों के स्लिट दोनों तरफ समान हैं, 10 मिमी चौड़े हैं। पलकों की त्वचा चिकनी, लोचदार, सामान्य रंग की होती है। पलकें मोबाइल हैं, पलकें सीमांत किनारे पर स्थित हैं, पलकों की वृद्धि सही है।मेइबोमियन और वसामय ग्रंथियों के उत्सर्जन नलिकाएं फैली हुई नहीं हैं।

लैक्रिमल उपकरण:अश्रुग्रंथि पल्पेबल नहीं है।सूखी आंखें और असामान्य लैक्रिमेशन अनुपस्थित हैं।लैक्रिमल अंक मध्यम रूप से व्यक्त किए जाते हैं, लैक्रिमल में डूबे हुएझीलें, नेत्रगोलक के लिए आराम से फिट होती हैं (पलक को आंख से दूर खींचते समय दिखाई देती हैंसेब)। प्रक्षेपण क्षेत्र पर दबाए जाने पर अश्रु बिंदुओं से वियोज्यकोई आंसू बैग नहीं है। इस क्षेत्र के तालु पर दर्द नहीं होता है। त्वचा मेंअश्रु थैली के प्रक्षेपण के क्षेत्र नहीं बदले हैं।

पलकों का कंजाक्तिवा, नेत्रगोलक:पलकों का कंजाक्तिवा गुलाबी, चमकदार, चिकना, नम, बिना स्राव वाला होता है। नेत्रगोलक का कंजाक्तिवा चमकदार है, लगभग पारदर्शी है, छोटे बर्तन दिखाई दे रहे हैं।

श्वेतपटल:सफेद, चिकना। नेत्र इंजेक्शन - नहीं।

कॉर्निया:साथ10 * 11 मिमी आयामों के साथ फेरिक, पारदर्शी, चिकना, चमकदार, दर्पण जैसा। कॉर्नियाप्रतिवर्त जीवित है, संवेदनशीलता संरक्षित है।

सामने का कैमरा:मध्यम गहराई (लगभग 3 मिमी), यहां तक ​​कि, दोनों तरफउसी तरह व्यक्त, पूर्वकाल कक्ष पारदर्शी अंतःस्रावी द्रव से भरा होता है।

आँख की पुतली:हेदोनों आंखों का रंग एक जैसा है, गहरा भूरा, रेडियल धारीदार, पैटर्न स्पष्ट है,पुतली के चारों ओर वर्णक सीमा संरक्षित है। विद्यार्थियों को केंद्र में स्थित हैं, सही गोलआकार, काला, दोनों तरफ समान। वे प्रकाश के प्रति स्पष्ट रूप से प्रतिक्रिया करते हैंआवास और अभिसरण।

सिलिअरी बोडी:सिलिअरी बॉडी के प्रोजेक्शन के क्षेत्र में नेत्रगोलक का तालमेल दर्द रहित होता है।

लेंस:पारदर्शी, स्थिति सही है।

कांच का हास्य:कांच का शरीर पारदर्शी है।

नेत्र कोष:फंडस रिफ्लेक्स लाल, एक समान होता है। ऑप्टिक डिस्क का रंग हल्का गुलाबी होता है, इसकी सीमाएँ स्पष्ट होती हैं, औरछितरा हुआउथला शारीरिक उत्खनन। संवहनी बंडल की स्थिति केंद्रीय है,जहाजों का कोर्स नहीं बदला है। धमनियों और शिराओं की क्षमता का अनुपात 2:3 है।मैक्युला के क्षेत्र में और रेटिना की परिधि पर, रोग परिवर्तन निर्धारित नहीं होते हैं।

इंट्राऑक्यूलर दबाव:सामान्य सीमा के भीतर पैल्पेशन (Tn)।

देखने के क्षेत्र:

नैदानिक ​​निदान: कहां: कम मायोपिया। एसोफोरिया (3 प्रिज्म डायोप्टर)।

क्योंकि स्वास्थ्य मंत्रालय ऐसा सोचता है।

रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड (इसके बाद मेडिकल कार्ड) एक चिकित्सा संस्थान में रखा जाता है जो एक आउट पेशेंट या इनपेशेंट रोगी का इलाज करता है। जब कोई नागरिक चिकित्सा सहायता के लिए आवेदन करता है तो सभी मामलों में मेडिकल रिकॉर्ड बनाए रखना अनिवार्य होता है।

यह माना जाता है कि एक मेडिकल कार्ड केवल रोगी या उसके अधिकृत प्रतिनिधि के अनुरोध पर जारी किया जाता है, जो कानून द्वारा स्थापित प्रक्रिया के अनुसार प्रमाणित पावर ऑफ अटॉर्नी के आधार पर कार्य करता है।

हालांकि, वास्तव में, रोगी की स्थिति उतनी सरल नहीं है जितनी पहली नज़र में लगती है। तथ्य यह है कि वर्तमान में एक भी मानक अधिनियम नहीं है जो सीधे नागरिक को इस तरह के कार्ड जारी करने के लिए प्रदान करेगा।

तो, कला के भाग 4 के अनुसार। नागरिकों के स्वास्थ्य की सुरक्षा पर रूसी संघ के विधान के मूल सिद्धांतों में से 31, रोगी को अपने स्वास्थ्य की स्थिति को दर्शाने वाले चिकित्सा दस्तावेज से सीधे परिचित होने और अन्य विशेषज्ञों से इस पर सलाह लेने का अधिकार है। एक नागरिक के अनुरोध पर, उसे निर्दिष्ट कार्ड सहित चिकित्सा दस्तावेजों की प्रतियां प्रदान की जाती हैं। साथ ही, मेडिकल रिकॉर्ड की एक प्रति भी जारी करने से इनकार करने के लिए वास्तविक जिम्मेदारी हासिल करना बेहद मुश्किल है।

04.04.2005 एन 734 / एमजेड-14 के रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के पत्र के अनुसार "एक आउट पेशेंट कार्ड के भंडारण की प्रक्रिया पर", एक मरीज को मेडिकल कार्ड जारी करना आम तौर पर केवल तभी संभव है संस्था के प्रधान चिकित्सक की अनुमति। इस प्रकार, रोगी का अधिकार सीधे मुख्य चिकित्सक के अधिकार के अधीन होता है। इस तरह के कार्ड को हाथ में जारी करने से इनकार करने के कारण, अक्सर, इस तथ्य के संदर्भ होते हैं कि:

1) मेडिकल कार्ड को एक चिकित्सा संस्थान में रखा जाना चाहिए;

3) रोगी की बाहों में इसके नुकसान और यहां तक ​​​​कि इसके जालसाजी का खतरा।

साथ ही, इस तथ्य को पूरी तरह से नजरअंदाज कर दिया जाता है कि एक मेडिकल रिकॉर्ड को सौंपे जाने की स्थिति में नुकसान वादी को अपने डेटा का उल्लेख करने से वंचित करता है।

इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड की शुरुआत के साथ, मेडिकल कार्ड प्राप्त करना और भी मुश्किल हो गया है। इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड लेना तकनीकी रूप से असंभव है, लेकिन आप इसकी केवल एक प्रति प्राप्त कर सकते हैं। मेडिकल रिकॉर्ड को इलेक्ट्रॉनिक रूप में बनाए रखने और संग्रहीत करने की प्रक्रिया चिकित्सा संगठन द्वारा स्वतंत्र रूप से निर्धारित की जाती है।

इनकार करने की संभावना कई गुना बढ़ जाती है यदि किसी नागरिक के पास चिकित्सा कर्मियों के कार्यों को अवैध मानने के लिए उचित धारणा है।

ऐसे में यह सवाल उठता है कि अगर आपके हाथों में मेडिकल कार्ड नहीं है तो सही तरीके से कैसे काम किया जाए, ताकि चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता का आकलन करने के लिए सबसे सरल और तेज़ तरीके से चिकित्सा दस्तावेज़ीकरण तक पूरी पहुँच प्राप्त हो सके।

एक राय है कि एक वकील के अनुरोध के माध्यम से आपके हाथ में मेडिकल कार्ड प्राप्त करना आसान होगा। हालांकि, जैसा कि वकील के अभ्यास से पता चलता है, यह तरीका सबसे प्रभावी नहीं है। खासकर जब बात किसी मनोरोग औषधालय से मेडिकल कार्ड लेने की हो। एक वकील के अनुरोध का जवाब देने की समय सीमा 30 दिनों तक है, इस समय सीमा के उल्लंघन के लिए चिकित्सा संस्थान उत्तरदायी नहीं है। इस मामले में, अदालत या अन्य आधिकारिक अनुरोध के माध्यम से कार्ड प्राप्त करना तर्कसंगत लगता है।

04.04.2005 एन 734 / एमजेड -14 के आरएफ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय का पत्र "एम्बुलेटरी कार्ड के भंडारण के आदेश पर"

रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय

स्वास्थ्य देखभाल और स्पा विकास विभाग
पत्र 4 अप्रैल 2005 एन 734/एमजेड-14
एम्बुलेटरी कार्ड के भंडारण के बारे में

चिकित्सा सहायता और रिज़ॉर्ट व्यवसाय के विकास विभाग ने "एक आउट पेशेंट रोगी के मेडिकल कार्ड" के भंडारण और हस्तांतरण की प्रक्रिया पर एक पत्र पर विचार किया - पंजीकरण फॉर्म एन 025 / यू-04 (बाद में - कार्ड) (आदेश द्वारा अनुमोदित) रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय दिनांक 22 नवंबर, 2004 एन 255), रजिस्ट्री में संग्रहीत है: पॉलीक्लिनिक्स में साइट द्वारा और साइटों के भीतर सड़कों, घरों, अपार्टमेंटों द्वारा; केंद्रीय क्षेत्रीय अस्पतालों और ग्रामीण आउट पेशेंट क्लीनिकों में - निपटान और वर्णमाला द्वारा। सामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने के हकदार नागरिकों के कार्ड "L" अक्षर से चिह्नित हैं।

पॉलीक्लिनिक के साथ अस्पताल में एक मरीज के अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, कार्ड को अस्पताल में स्थानांतरित कर दिया जाता है और रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड में संग्रहीत किया जाता है। रोगी को अस्पताल से छुट्टी मिलने या उसकी मृत्यु के बाद, अस्पताल के उपस्थित चिकित्सक के एपिक्रिसिस के साथ आउट पेशेंट का मेडिकल रिकॉर्ड पॉलीक्लिनिक को वापस कर दिया जाता है। मृतक के मेडिकल रिकॉर्ड को वर्तमान कार्ड इंडेक्स से वापस ले लिया जाता है और चिकित्सा संस्थान के संग्रह में स्थानांतरित कर दिया जाता है, जहां उन्हें 25 वर्षों तक संग्रहीत किया जाता है।

रोगी को चिकित्सा अभिलेख जारी करना संस्था के प्रधान चिकित्सक की अनुमति से ही संभव है।

विभाग के उप निदेशक
ई. पी. काकोरीना

रूस के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय ने बताया कि, 22 नवंबर, 2004 को रूसी संघ के स्वास्थ्य और सामाजिक विकास मंत्रालय के आदेश संख्या 255 के अनुसार, आउट पेशेंट का मेडिकल रिकॉर्ड रजिस्ट्री में रखा जाता है। चूंकि कार्ड एक कानूनी दस्तावेज है, इसलिए इसे मरीज को नहीं सौंपा जाना चाहिए। रोगी के हाथों में चिकित्सा रिकॉर्ड रखना कला के खंड 6 का खंडन करता है। 30, एचएच। 3, 4 और 5 कला। 31, कला का भाग 1। सार्वजनिक स्वास्थ्य (ओजेड आरएफ) की सुरक्षा पर रूसी संघ के कानून के 61 मूल तत्व। यदि आप किसी अन्य चिकित्सा संस्थान में चिकित्सा देखभाल में स्थानांतरित हो रहे हैं, तो वहां से आपको अपने मेडिकल रिकॉर्ड के लिए अनुरोध करना होगा।

रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड से सभी आवश्यक निष्कर्ष जिला या उपस्थित चिकित्सक-सामान्य चिकित्सक द्वारा निःशुल्क (!) बनाए जाने चाहिए, भले ही आपको स्वैच्छिक चिकित्सा बीमा पॉलिसी के तहत सेवा दी गई हो। यदि वे आपको उद्धरण देने से इनकार करते हैं, तो कला देखें। 31 OZ RF, जिसमें कहा गया है कि एक व्यक्ति को अपने स्वास्थ्य के बारे में जानकारी का अधिकार है। किसी भी समय, आप कार्ड को निःशुल्क सौंपने के लिए बाध्य हैं, ताकि आप मौके पर ही दस्तावेज़ से परिचित हो सकें और आवश्यक निष्कर्ष स्वयं बना सकें।

वैसे, किसी मरीज को मेडिकल कार्ड जारी करना संस्था के प्रधान चिकित्सक की अनुमति से ही संभव है और केवल व्यक्तिगत रूप से उस व्यक्ति को जिसका नाम कार्ड पर दर्शाया गया है।

नियुक्ति के तुरंत बाद मरीज डॉक्टर के नोट्स की समीक्षा कर सकेंगे

• 27 नवंबर, 2016 को, स्वास्थ्य मंत्रालय का एक आदेश लागू हुआ, जिसके अनुसार डॉक्टरों को रोगी के अनुरोध पर, उन्हें नियुक्ति के दौरान किए गए नोटों को दिखाना होगा। मरीज 30 दिनों के भीतर अपने मेडिकल रिकॉर्ड हाथ में ले सकेंगे, और उनकी समीक्षा विशेष रूप से निर्दिष्ट कमरे में की जा सकती है। विशेषज्ञों का कहना है कि निदान की शुद्धता की जांच करने के लिए 30 दिन बहुत लंबा है। लेकिन डॉक्टर के नोट्स को तुरंत पढ़ने में सक्षम होना रोगी के अधिकारों का सम्मान करने की दिशा में एक बड़ा कदम है।

स्वास्थ्य मंत्रालय ने एक नया आदेश जारी किया है जो रोगी को उनकी स्वास्थ्य जानकारी तक पहुंच को नियंत्रित करता है। अब लोग कानूनी रूप से उन नोटों को पढ़ सकेंगे जो डॉक्टर ने नियुक्ति के समय परामर्श समाप्त होने के तुरंत बाद किए थे। यदि उन्हें अपना मेडिकल रिकॉर्ड हाथ में लेने की आवश्यकता है, तो उन्हें अनुरोध के साथ सही स्वास्थ्य संस्थान से संपर्क करना होगा, और उन्हें 30 दिनों के भीतर जानकारी प्रदान करने की आवश्यकता होगी। रोगी को अपने डेटा का व्यक्तिगत रूप से अध्ययन करना होगा, और यदि वह अक्षम है या वयस्कता की आयु तक नहीं पहुंचा है, तो रोगी के कानूनी प्रतिनिधि भी जानकारी से परिचित हो सकेंगे।

आदेश 27 नवंबर, 2016 को लागू हुआ, लेकिन विशेषज्ञ पहले से ही नए दस्तावेज़ के बारे में संशय में हैं। स्वास्थ्य मंत्रालय की सार्वजनिक परिषद के सदस्य सर्गेई लाज़रेव ने कहा कि 30 दिनों में, स्वास्थ्य देखभाल संस्थान के कर्मचारी कार्ड में सभी संभावित खामियों को ठीक करने में सक्षम होंगे जो रोगी को अन्यथा मिल जाते। उन्हें मरीजों के रक्षकों के लीग के प्रमुख अलेक्सांद्र सेवरस्की द्वारा समर्थित किया गया था, जिन्होंने नोट किया था कि हालांकि कार्ड में प्रविष्टियां डॉक्टरों द्वारा की जाती हैं, चिकित्सा डेटा स्वयं रोगियों से संबंधित हैं, जो खुद को उनके साथ परिचित करने में सक्षम होना चाहिए। उपचार का दिन। उन्होंने स्पष्ट किया कि ऐसी स्थितियां हैं जब जानकारी की तत्काल आवश्यकता हो सकती है - उदाहरण के लिए, किसी अन्य चिकित्सा संगठन में दूसरी राय प्राप्त करने के लिए। प्रवेश के बाद डॉक्टर के रिकॉर्ड को देखने की संभावना के बारे में नवाचार आमतौर पर विशेषज्ञों द्वारा अनुमोदित किया गया था, हालांकि, अलेक्जेंडर सेवरस्की ने कहा कि यह पर्याप्त नहीं था - उनकी राय में, संघर्षों से बचने के लिए, अनिवार्य हस्ताक्षर को व्यवहार में लाना आवश्यक है। रोगी, जिसे वह प्रमाणित करेगा कि वह उपचार से परिचित है और सहमत है।

आदेश का एक अन्य खंड सूचना तक भौतिक पहुंच को नियंत्रित करता है - अब स्वास्थ्य देखभाल संस्थानों को रोगी या उसके कानूनी प्रतिनिधि को एक अलग कमरा प्रदान करना होगा जहां वह कार्ड में रिकॉर्ड पढ़ सकता है। ऐसी जगह के लिए आवश्यकताएं निर्दिष्ट नहीं हैं, इसलिए, जैसा कि मरीजों के रक्षकों के लीग के प्रमुख ने सुझाव दिया है, पॉलीक्लिनिक लॉबी में या रजिस्ट्री के बगल में परिसर के हिस्से को बस बंद कर देंगे। अलेक्जेंडर सेवरस्की के अनुसार, एक बड़ी कमी यह है कि डेटा पावर ऑफ अटॉर्नी द्वारा प्राप्त नहीं किया जा सकता है, अर्थात, गंभीर रूप से बीमार रोगी का एक रिश्तेदार अपने कार्ड से खुद को परिचित नहीं कर पाएगा, भले ही इसमें महत्वपूर्ण डेटा हो। इसके नेता द्वारा प्रस्तुत "रोगी रक्षकों की लीग", दस्तावेज़ को अपील करने के दावे के साथ सर्वोच्च न्यायालय में अपील करने की योजना बना रही है।

कुल मिलाकर सामग्री रेटिंग: 5

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परिशिष्ट 8

आदेश के लिए

स्वास्थ्य मंत्रालय

और सामाजिक विकास

रूसी संघ

दिनांक 22.11.2004 एन 255

निर्देश

अकाउंटिंग फॉर्म नंबर 025 / U-04 . भरकर

"आउटबोर्ड रोगी का मेडिकल कार्ड"

"एक आउट पेशेंट रोगी का मेडिकल कार्ड" (बाद में कार्ड के रूप में संदर्भित) एक आउट पेशेंट के आधार पर या घर पर इलाज किए गए रोगी का मुख्य प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज है, और सभी रोगियों के लिए भरा जाता है जब वे पहली बार चिकित्सा सहायता के लिए आवेदन करते हैं। चिकित्सा संस्थान।

क्लिनिक में प्रत्येक रोगी के लिए, एक मेडिकल कार्ड रखा जाता है, भले ही उसका इलाज एक या कई डॉक्टरों द्वारा किया जा रहा हो।

कार्ड सभी बाह्य रोगी संस्थानों में रखे जाते हैं, सामान्य और विशिष्ट, शहरी और ग्रामीण, जिसमें फेल्डशर-प्रसूति बिंदु (इसके बाद - एफएपी), चिकित्सा और पैरामेडिक स्वास्थ्य केंद्र शामिल हैं, कार्ड एक जिला सिद्धांत पर रजिस्ट्री में हैं, नागरिकों के कार्ड एक सेट के लिए पात्र हैं सामाजिक सेवाओं को "L" अक्षर से चिह्नित किया जाता है।

जब रोगी पहली बार चिकित्सा सहायता (परामर्श) के लिए संपर्क करता है तो कार्ड का कवर पेज एक चिकित्सा संस्थान की रजिस्ट्री में भर दिया जाता है।

कार्ड के शीर्षक पृष्ठ में पंजीकरण दस्तावेज और ओजीआरएन कोड के अनुसार चिकित्सा संस्थान का पूरा नाम होता है।

कार्ड नंबर दर्ज किया गया है - चिकित्सा संस्थान द्वारा स्थापित व्यक्तिगत कार्ड पंजीकरण संख्या।

लाइन 1 "चिकित्सा बीमा संगठन" अनिवार्य चिकित्सा बीमा की चिकित्सा बीमा पॉलिसी जारी करने वाली बीमा कंपनी के नाम को इंगित करेगा।

पंक्ति 2 में, अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी की संख्या प्रस्तुत पॉलिसी के रूप में दर्ज की जाती है।

लाइन 3 में लाभ का कोड होता है।

पंक्ति 4 में, रूसी संघ के पेंशन कोष में नागरिक के व्यक्तिगत व्यक्तिगत खाते (SNILS) का बीमा नंबर, जो सामाजिक सेवाओं के एक सेट के रूप में राज्य सामाजिक सहायता के हकदार व्यक्तियों के संघीय रजिस्टर में बनता है। (संघीय कानून 17.07.1999 एन 178-एफजेड "राज्य सामाजिक सहायता पर"; रूसी संघ का एकत्रित विधान, 2004, एन 35, कला। 3607)।

एक नागरिक का उपनाम, नाम, संरक्षक, उसका लिंग, जन्म तिथि, रूसी संघ में स्थायी निवास का पता एक पहचान दस्तावेज के अनुसार भरा जाता है।

यदि किसी नागरिक के पास रूसी संघ में स्थायी निवास स्थान नहीं है, तो ठहरने के स्थान पर पंजीकरण का पता इंगित किया गया है।

फोन नंबर (घर और काम) मरीज की बात के अनुसार रिकॉर्ड किए जाते हैं।

13 पंक्तियों में "अधिमान्य सुरक्षा के अधिकार को प्रमाणित करने वाला दस्तावेज़ (नाम, संख्या, श्रृंखला, तिथि, द्वारा जारी)" और 14 "विकलांगता", सबमिट किए गए दस्तावेज़ पर एक प्रविष्टि की जाती है।

पंक्ति 14 में, रोगी के विकलांगता समूह को दर्ज किया जाता है।

पंक्ति 15 में, कार्य स्थान, स्थिति के बारे में एक निशान बनाया जाता है। पते या कार्यस्थल के परिवर्तन के मामले में, खंड 16 भरा जाता है।

खंड 17 में तालिका "औषधालय अवलोकन के अधीन रोग" उन रोगों को इंगित करता है जो इस चिकित्सा संस्थान में औषधालय अवलोकन के अधीन हैं, जो पंजीकरण की तारीख और पंजीकरण की तारीख, रोगी के औषधालय अवलोकन करने वाले डॉक्टर की स्थिति और हस्ताक्षर को दर्शाता है।

इस तालिका में प्रविष्टियां "औषधालय अवलोकन के नियंत्रण कार्ड" (पंजीकरण फॉर्म एन 030 / यू-04) के आधार पर की जाती हैं।

लाइन 18 प्रयोगशाला परीक्षणों के परिणामों के अनुसार भरी गई है।

लाइन 19 को चिकित्सा दस्तावेज में पहचानी गई दवा असहिष्णुता के बारे में या रोगी के अनुसार जानकारी के अनुसार भरा गया है।

एक पॉलीक्लिनिक के साथ अस्पताल में एक मरीज के अस्पताल में भर्ती होने के मामले में, कार्ड को अस्पताल में स्थानांतरित कर दिया जाता है और रोगी के मेडिकल रिकॉर्ड में संग्रहीत किया जाता है। रोगी को अस्पताल से छुट्टी मिलने या उसकी मृत्यु के बाद, अस्पताल के उपस्थित चिकित्सक के एपिक्रिसिस के साथ आउट पेशेंट का मेडिकल रिकॉर्ड पॉलीक्लिनिक को वापस कर दिया जाता है।

रोगी की मृत्यु की स्थिति में, चिकित्सा मृत्यु प्रमाण पत्र जारी करने के साथ-साथ मृत्यु की तारीख और कारण के बारे में कार्ड में एक रिकॉर्ड बनाया जाता है।

मृतक के मेडिकल रिकॉर्ड को वर्तमान कार्ड इंडेक्स से वापस ले लिया जाता है और चिकित्सा संस्थान के संग्रह में स्थानांतरित कर दिया जाता है, जहां उन्हें 25 वर्षों तक संग्रहीत किया जाता है।

एक रोगी को एक ही रोग के लिए कई विशेषज्ञों द्वारा निगरानी की जा सकती है (उदाहरण के लिए, पेप्टिक अल्सर के लिए, क्रोनिक कोलेसिस्टिटिस - एक चिकित्सक और एक सर्जन द्वारा), पैराग्राफ 17 की तालिका में ऐसी बीमारी एक बार एक विशेषज्ञ द्वारा दर्ज की जाती है जो था सबसे पहले उसे डिस्पेंसरी ऑब्जर्वेशन में ले गए। यदि एक या एक से अधिक विशेषज्ञों में एक रोगी को कई एटियलॉजिकल रूप से असंबंधित रोगों के लिए देखा जाता है, तो उनमें से प्रत्येक को शीर्षक पृष्ठ पर रखा जाता है।

यदि रोगी में रोग की प्रकृति बदल जाती है (उदाहरण के लिए, कोरोनरी हृदय रोग उच्च रक्तचाप में शामिल हो जाता है), तो पंजीकरण की तारीख के बिना शीर्षक पृष्ठ पर तालिका में एक नया निदान दर्ज किया जाता है, और पुरानी प्रविष्टि को काट दिया जाता है।

अंतिम (संशोधित) निदान पत्रक पर प्रविष्टियों पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए, जहां सभी विशिष्टताओं के डॉक्टर क्लिनिक की पहली यात्रा के दौरान स्थापित निदान दर्ज करते हैं और किसी दिए गए कैलेंडर वर्ष में घरेलू सहायता पर, निदान कब किया गया था: के दौरान पहली या बाद की यात्राओं या पिछले वर्षों में।

ऐसे मामलों में जहां डॉक्टर रोगी की पहली यात्रा पर सटीक निदान नहीं कर सकता है, अनुमानित निदान वर्तमान अवलोकन पृष्ठ पर दर्ज किया जाता है, केवल पहली यात्रा की तारीख निर्दिष्ट निदान रिकॉर्ड करने के लिए शीट में दर्ज की जाती है। इसके स्पष्टीकरण के बाद निदान दर्ज किया गया है।

मामले में जब "शीट" पर किए गए और दर्ज किए गए निदान को दूसरे द्वारा प्रतिस्थापित किया जाता है, तो "गलत" निदान को पार कर दिया जाता है और पहली यात्रा की तारीख को बदले बिना एक नया निदान दर्ज किया जाता है।

यदि एक रोगी में एक साथ या क्रमिक रूप से कई बीमारियों का पता लगाया जाता है, जो एक दूसरे से etiologically असंबंधित हैं, तो उन सभी को "शीट" पर डाल दिया जाता है। रोग के एक चरण से दूसरे चरण (उच्च रक्तचाप, आदि के साथ) में संक्रमण के मामले में, दर्ज निदान को नए चरण के संकेत के साथ फिर से दोहराया जाता है।

यदि किसी रोगी का उपचार करने पर कोई ऐसी बीमारी पाई जाती है जिसके लिए रोगी ने पहले किसी चिकित्सा संस्थान में आवेदन नहीं किया है, तो ऐसी बीमारी को नव निदान माना जाता है और "शीट" पर "+" (प्लस) चिह्न के साथ चिह्नित किया जाता है। .

रोग जो एक व्यक्ति में कई बार फिर से उत्पन्न हो सकते हैं (एनजाइना, ऊपरी श्वसन पथ की तीव्र सूजन, फोड़े, आघात, आदि), हर बार एक नई घटना के साथ पहली बार माना जाता है और "शीट" पर चिह्नित किया जाता है एक "+" (प्लस)।

मेडिकल रिकॉर्ड में अन्य सभी प्रविष्टियां उपस्थित चिकित्सकों द्वारा वर्तमान टिप्पणियों के क्रम में निर्धारित तरीके से की जाती हैं।

विशेषज्ञों, चिकित्सा आयोगों आदि के परामर्श भी यहां दर्ज किए गए हैं।

आउट पेशेंट के मेडिकल रिकॉर्ड, बच्चे के विकास का इतिहास रजिस्ट्री में संग्रहीत किया जाता है: पॉलीक्लिनिक्स में - क्षेत्रों और सड़कों, घरों, अपार्टमेंटों के भीतर के क्षेत्रों में; केंद्रीय क्षेत्रीय अस्पतालों और ग्रामीण आउट पेशेंट क्लीनिकों में - निपटान और वर्णमाला द्वारा।